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La CMS confirme des accords de nation la plus favorisée avec les 17 laboratoires - Prix des médicaments et IRA round 2 - Semaine du 20 juillet 2026

Intelligence podcast sur les prix des médicaments et la politique IRA pour la semaine du 14 au 20 juillet 2026. Une administratrice adjointe de la CMS a confirmé publiquement que l'administration a conclu des accords de nation la plus favorisée avec les 17 grands laboratoires sur une liste de médicaments à fort volume, tandis que des épisodes consacrés à l'économie des pharmacies ont chiffré précisément la marge captée par les PBM intermédiaires.

Prix des médicaments et IRA round 2

Semaine du 14 au 20 juillet 2026 : la CMS confirme des accords de nation la plus favorisée avec les 17 laboratoires

En bref

  • Le titre de la semaine vient directement du gouvernement. Stephanie Carlton, administratrice adjointe des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), a déclaré publiquement que l'administration a désormais « conclu des accords avec les 17 principaux fabricants de médicaments de ce pays » sur le principe de la nation la plus favorisée (Most Favored Nation, MFN), c'est-à-dire l'idée que les États-Unis ne devraient pas payer un médicament plus cher que les autres pays riches. Elle a présenté la cible comme « une liste précise de médicaments à fort volume et forte utilisation ». C'est la première fois que le chiffre de 17 accords est confirmé par une responsable de la CMS nommément identifiée plutôt que par des commentateurs extérieurs. (Conversations on Health Care)

  • Le chiffre le plus utile de la semaine pour votre portefeuille concernait les intermédiaires, pas les fabricants. Une enquête approfondie sur l'économie des pharmacies a mis en évidence un constat frappant : pour un médicament générique dont le coût de fabrication est d'environ 47 cents, le gestionnaire de prestations pharmaceutiques (PBM), la société qui s'interpose entre laboratoires, assureurs et pharmacies, peut empocher environ 41 dollars sur chaque tranche de 100 dollars dépensés. Et dans la phase précédant l'atteinte de la franchise, près de 80 % des principales ordonnances de génériques reviennent moins cher si l'on renonce complètement à l'assurance pour payer comptant. (Relentless Health Value)

  • Un regard rare et sans détour sur les rouages d'un grand laboratoire est venu d'un vétéran de 25 ans chez Johnson & Johnson, tout juste retraité, qui a chiffré précisément l'écart entre prix brut et prix net : les fabricants ne conservent « pas plus de 50 cents... sur chaque dollar » dépensé en médicaments aux États-Unis, le reste allant aux intermédiaires, et les PBM à eux seuls ont collecté « 850 milliards de dollars l'an dernier ». Un éclairage utile, mais il s'agit d'une rediffusion d'un entretien enregistré l'an dernier, à traiter comme du contexte et non comme une information nouvelle. (Working Healthcare)

  • La CMS traque aussi agressivement les dépenses Medicare en médicaments/produits biologiques en dehors du programme de négociation. Carlton a décrit avoir repéré des dépenses en « substituts cutanés » sur une trajectoire menant à « près de 20 milliards de dollars sur quelques années » et y avoir mis un coup d'arrêt, un rappel que l'agence traque des économies sur la partie B sur plusieurs fronts, pas seulement via la négociation formelle des prix. (Conversations on Health Care)

  • Ce qui est resté silencieux, en toute honnêteté : pour la deuxième semaine consécutive, rien n'a émergé sur les sujets que cette lettre suit de plus près : la mécanique des négociations de la Round 2 de l'IRA, la liste des médicaments sélectionnés pour 2028 (avec l'entrée des médicaments de la partie B pour la première fois), les prix maximum équitables (Maximum Fair Prices) de la Round 1 désormais en vigueur, ou la réforme de la « pénalité pilule » pour les petites molécules via l'EPIC Act. Aucun chiffre de chiffre d'affaires à risque au niveau des franchises pour les valeurs suivies non plus. Ce fut une semaine consacrée à la MFN et aux intermédiaires, pas à la Round 2.

Ce qui est nouveau

1. Une responsable de la CMS confirme officiellement les 17 accords MFN, avec une liste cible

C'est le type de développement sur lequel un book peut s'appuyer, car il émane de l'intérieur même de l'agence chargée de négocier.

Un rapide rappel en termes simples : la tarification de la nation la plus favorisée (MFN) est l'exigence de la Maison-Blanche selon laquelle les Américains ne devraient plus payer un médicament plus cher que les habitants d'autres pays riches. La lettre de la semaine dernière évoquait déjà le chiffre de 17 accords, mais en s'appuyant sur une émission d'investissement généraliste. Cette semaine, le chiffre vient de Stephanie Carlton, administratrice adjointe de la CMS, lors d'une conversation enregistrée le 16 juillet au festival Aspen Ideas Health.

Ses mots : « le défi que le président nous a lancé il y a plus d'un an... Il ne voulait pas payer plus que les autres pays occidentaux, ce qu'on appelle la tarification de la nation la plus favorisée. Et on nous disait que c'était impossible. Eh bien, un an plus tard, nous avons conclu des accords avec les 17 principaux fabricants de médicaments de ce pays pour faire baisser ces coûts de médicaments sur ordonnance. » Elle a décrit ce mécanisme comme ciblant « une liste précise de médicaments à fort volume et forte utilisation ». (Conversations on Health Care)

Pourquoi c'est important pour les chiffres : deux choses. Premièrement, « les 17 » et « médicaments à fort volume et forte utilisation » signalent que l'administration présente désormais la MFN comme un ensemble d'accords bouclés, non plus comme une menace, ce qui réduit le risque extrême du tarif douanier de 100 % sur les médicaments importés qui planait sur le secteur, tout en verrouillant de réelles concessions de prix sur les produits les plus vendus. Deuxièmement, « fort volume, forte utilisation » désigne en creux précisément les franchises représentant le plus de chiffre d'affaires américain en jeu : les médicaments GLP-1 contre le diabète et l'obésité, ainsi que les autres marques blockbuster. Carlton est une véritable actrice de terrain au sein du gouvernement, il faut donc considérer cela comme la source la plus proche d'une source primaire obtenue cette semaine, mais il faut aussi se rappeler qu'elle défend également le récit de l'administration : « accords conclus » indique que des ententes existent, pas ce que sont réellement les baisses de prix nettes.

2. Le calcul des intermédiaires : les PBM prennent 41 dollars sur chaque tranche de 100 dollars pour les génériques

L'épisode le plus utile et le plus riche en chiffres de la semaine était une enquête approfondie de Relentless Health Value du 15 juillet sur les raisons pour lesquelles les génériques bon marché le restent, et sur ce qui se passe quand l'assurance entre en jeu. L'animatrice Stacey Richter a passé en revue des travaux d'économistes de la santé et de pharmaciens (Ge Bai, docteure en comptabilité ; les pharmaciens Bryce Platt, Luke Slinde et Benjamin Jolly).

D'abord en termes simples : un PBM (gestionnaire de prestations pharmaceutiques) est la société engagée par les assureurs et les employeurs pour gérer les prestations médicamenteuses ; elle décide quels médicaments sont pris en charge et négocie les prix. L'écart « brut vers net » est la différence entre le prix affiché d'un médicament et ce que quiconque perçoit réellement après toutes les remises et frais ; beaucoup d'argent se cache dans cet écart.

Les constats marquants : pour les comprimés génériques courants, le PBM « avec dix points d'écart, gagne le plus... en captant 41 dollars sur chaque tranche de 100 dollars dépensés en génériques qui coûtent en moyenne environ 47 cents à fabriquer ». Autrement dit, sur les génériques bon marché, la paperasse coûte plus cher que le comprimé lui-même. (Relentless Health Value)

Citant une étude parue dans les Annals of Internal Medicine, l'émission souligne que parmi les 20 génériques les plus prescrits, « 43 %» d'entre eux affichent en réalité un reste à charge patient supérieur au prix GoodRx, et pour les ordonnances encore dans la phase de franchise, ce chiffre grimpe à « 79 %». Traduction : quatre fois sur cinq, en phase de franchise, on paierait moins en ignorant l'assurance et en payant comptant. (Relentless Health Value)

Les génériques atteignent aussi les patients plus lentement. Le pharmacien Bryce Platt : « Entre 2009 et 2013, les génériques atteignaient 57 % de leur pic d'adoption en un mois après le lancement. Ces cinq dernières années, il a fallu six mois en moyenne pour atteindre ce même niveau. » Il attribue ce ralentissement non pas à la concurrence mais à « un contrôle accru de la couverture par les PBM et les payeurs ». (Relentless Health Value)

Un signal « attention aux mots » à noter au passage : l'épisode utilise également l'expression « nation la plus favorisée », mais pour un tout autre sujet. Dans les contrats entre PBM et pharmacies, une clause MFN est une règle qui pénalise une pharmacie proposant un prix comptant inférieur en réduisant son remboursement d'assurance. Mêmes trois lettres, direction opposée à la MFN sur les prix des médicaments évoquée plus haut. Il ne faut pas confondre les deux dans un modèle.

Pourquoi c'est important pour les chiffres : c'est la plomberie du passage du brut au net qui détermine l'économie réelle à la fois des laboratoires et des assureurs détenus par les PBM. Plus ce récit du « 41 dollars sur 100 » prend de l'ampleur, plus le risque politique et réglementaire s'accumule sous le pool de profits PBM/managed care, l'écart même dont vivent ces entreprises.

3. Un ancien cadre de J&J retraité sur la destination réelle du dollar médicament (rediffusion, à lire comme contexte)

Dans une rediffusion du 14 juillet, le podcast Working Healthcare a diffusé un entretien sans détour avec Chuck Melendi, qui a passé 25 ans chez Johnson & Johnson dans la vente, le marketing, les relations avec les payeurs et la politique avant de prendre sa retraite. N'étant plus dans l'entreprise, il s'est exprimé librement. Deux réserves à formuler d'emblée : il s'agit d'une rediffusion d'une conversation enregistrée l'an dernier, donc les chiffres sont datés (il cite un chiffre d'affaires 2023 de J&J d'environ 85 milliards de dollars), et c'est un vétéran du secteur qui plaide la cause de l'industrie, un éclairage utile mais pas une analyse neutre.

Son argument central fait écho au thème du brut vers le net : les laboratoires, qui « font de la R&D, font tout pour amener un produit sur le marché », reçoivent « moins de 50 cents dépensés sur chaque dollar » américain consacré aux médicaments. La majorité, plus de 50 %, va à l'intermédiaire. » Son décompte : « 850 milliards de dollars sont allés aux PBM l'an dernier », et, en citant Adam Fein de Drug Channels, le prix net réellement perçu par les laboratoires a baissé « pour la septième année consécutive » alors même que ce que paient les patients ne cesse d'augmenter. Il a chiffré les remises typiques à « 40 à 60 % de rabais » par rapport au coût net pour les payeurs. (Working Healthcare)

Il a également signalé deux éléments structurels à retenir : la règle datant de l'ère Trump imposant que les remises des PBM soient répercutées vers les patients a été « repoussée à environ 2032 », et les fabricants continuent de répondre aux exigences de remises en passant par des organismes d'achat groupé délocalisés. Sur la stratégie, il a confirmé que J&J était volontairement resté à l'écart des biosimilaires et des génériques : « nous ne faisons pas de biosimilaires ni de génériques... nous allons nous concentrer sur la mise sur le marché de médicaments innovants », alors même que ses propres produits biologiques historiques (il a cité la franchise Remicade) font désormais face à la concurrence de biosimilaires d'Amgen (Avsola) et de Pfizer (Inflectra). (Working Healthcare)

Le débat

L'argument central n'a pas changé depuis la semaine dernière, mais la confirmation de la CMS cette semaine aiguise les deux camps.

« C'est un vent contraire limité, dont on peut s'affranchir moyennant paiement. » La thèse haussière a reçu un soutien discret de la formulation même de Carlton. Si l'administration a réellement « conclu des accords avec les 17 principaux fabricants de médicaments », alors le risque aigu, la menace d'un tarif douanier de 100 % sur les médicaments importés, est en grande partie désamorcé, et il ne reste qu'un ensemble de concessions de prix négociées et finies sur une liste définie de médicaments à fort volume. Les entreprises ont acheté de la certitude. Les concessions sont réelles mais connues, Wall Street peut les modéliser, et le moteur de croissance à long terme du secteur (la découverte de nouveaux médicaments) continue de tourner. (Conversations on Health Care)

« C'est une compression structurelle des marges précisément sur les médicaments qui font vivre l'entreprise. » La lecture baissière de la même citation est moins rassurante. « Une liste précise de médicaments à fort volume et forte utilisation » désigne exactement les franchises blockbuster qui financent tout le reste, et l'administration exerce désormais une pression simultanée sur plusieurs fronts : tarification de référence MFN, négociations formelles Medicare, et répression distincte des dépenses de la partie B (l'exemple des substituts cutanés cité par Carlton montre que la CMS agit vite et fort dès qu'elle détecte un gros chiffre en partie B). En ajoutant la pression exercée par les intermédiaires documentée dans l'épisode sur l'économie des pharmacies, l'économie des blockbusters américains qui finance la R&D de la prochaine décennie se voit entamée à la fois du côté des prix et du côté des canaux de distribution. (Conversations on Health Care; Relentless Health Value)

Le facteur déterminant reste le même que la semaine dernière : les détails derrière le mot « accords ». Carlton a confirmé l'existence des accords ; personne cette semaine n'a avancé un chiffre de prix net. Tant que les taux de remise réels et la « liste précise » ne seront pas publics, l'écart entre haussiers et baissiers porte sur l'ampleur, pas sur la direction. À surveiller : la publication de la liste.

Valeurs à surveiller

Franchement, encore une fois : aucun podcast cette semaine n'a associé un chiffre de chiffre d'affaires à risque à une franchise nommément désignée. Personne n'a modélisé Eliquis, Keytruda, Stelara, Imbruvica, Xarelto, Jardiance, Ozempic, Wegovy, Farxiga, Tagrisso ou Venclexta. Plutôt que d'inventer des chiffres, voici donc ce que les épisodes de la semaine ont effectivement laissé entendre pour des valeurs précises.

Les leaders des GLP-1, Novo Nordisk (NVO), Eli Lilly (LLY), impliqués par la formulation MFN « fort volume, forte utilisation ». Thèse haussière : si les 17 accords sont tous signés, la menace du tarif de 100 % est écartée, et la demande de GLP-1 reste l'histoire séculaire la plus solide du secteur. Thèse baissière : « médicaments à fort volume, forte utilisation » décrit presque parfaitement la catégorie des GLP-1, les médicaments représentant le plus de dépenses américaines et donc les cibles les plus évidentes de la MFN et des futures négociations. Ce groupe est le plus exposé à toute baisse de prix net que pourrait contenir la « liste précise ». À surveiller ensuite : la publication de la « liste précise » MFN et les concessions de prix net réelles ; l'éventuelle inscription d'Ozempic/Wegovy sur une future liste de médicaments sélectionnés. (Conversations on Health Care)

Johnson & Johnson (JNJ), simple couleur de fond issue de l'entretien réédité avec l'ancien cadre. Thèse haussière : le choix délibéré de J&J de faire l'impasse sur les biosimilaires/génériques pour se concentrer sur « les médicaments innovants » est un pari que le pouvoir de fixation des prix survivra à la pression politique ; sa poussée en oncologie l'a fait passer d'environ le neuvième acteur du secteur vers le top deux. Thèse baissière : ce même choix signifie l'absence de coussin générique/biosimilaire lorsque les produits biologiques historiques s'érodent ; la franchise Remicade fait désormais face aux biosimilaires d'Amgen et de Pfizer, et les plus grandes marques de J&J se trouvent en plein dans la ligne de mire de la MFN et des négociations. À surveiller ensuite : Stelara et le reste de la franchise immunologie face aux calendriers de négociation et de MFN (pas de nouveau commentaire de podcast cette semaine). (Working Healthcare)

PFE, MRK, BMY, AZN, ABBV, aucun commentaire spécifique d'entreprise dans les podcasts cette semaine. La seule lecture possible est celle du secteur dans son ensemble : tous font partie « des 17 » et disposent tous de blockbusters correspondant à la description « fort volume, forte utilisation ». Les chiffres de chiffre d'affaires à risque au niveau des franchises pour Eliquis, Keytruda, Pomalyst, Farxiga, Tagrisso, Imbruvica ou Venclexta devront venir des documents déposés et des modèles de Wall Street ; les podcasts ne les ont pas fournis.

Répercussions

PBM / managed care (CVS, CI, UNH). Ce fut le véritable signal de la semaine pour ces valeurs. Les constats de l'épisode Relentless Health, « 41 dollars sur chaque tranche de 100 » et « 79 % moins cher en payant comptant », alimentent l'argumentaire politique croissant contre l'économie des PBM, et la déclaration de l'ancien cadre de J&J, « 850 milliards de dollars aux PBM », ajoute un chiffre au même récit. Les deux relèvent en partie du plaidoyer, les invités de l'épisode sur l'économie des pharmacies souhaitant voir se réduire la marge des PBM, et l'ancien dirigeant de J&J plaidant la cause du secteur pharmaceutique, il faut donc les pondérer comme une pression narrative plutôt qu'un fait établi. Mais la pression narrative est précisément ce qui réévalue un pool de profits réglementé. La règle de sauvegarde sur la répercussion des remises, repoussée à « 2032 », en est la version à évolution lente. (Relentless Health Value; Working Healthcare)

Fabricants de biosimilaires/génériques (dont TEVA). Deux courants contraires. Le négatif : les cadences d'adoption des lancements de génériques ont fortement ralenti, passant de 57 % du pic d'adoption en un mois (2009–2013) à six mois en moyenne récemment, car ce sont les payeurs et les PBM, et non la concurrence, qui régulent désormais l'adoption. C'est un vent contraire direct pour la vitesse à laquelle un fabricant de génériques peut capter du volume après le lancement. Le positif : le canal de paiement comptant (Cost Plus, et les pharmacies exclusivement en comptant comme l'exemple ohioan « Freedom Pharmacy ») constitue une voie réelle et croissante pour contourner les PBM tout en respectant les prix bas des génériques, un vent porteur structurel pour qui saura le servir. (Relentless Health Value)

Rigueur sur les dépenses de la partie B (un avant-goût de 2028). L'exemple des substituts cutanés donné par Carlton, repérer des dépenses en route vers « près de 20 milliards » et les couper, est un indice mineur mais révélateur du niveau d'agressivité avec lequel la CMS va policer les dépenses de la partie B (administrées par les médecins) en médicaments et produits biologiques. C'est important car la liste des médicaments sélectionnés pour 2028 de l'IRA inclura pour la première fois des médicaments de la partie B ; l'épisode de cette semaine rappelle que l'agence dispose à la fois de l'appétit et, de plus en plus, des outils d'IA pour traquer les gros chiffres de la partie B. (Conversations on Health Care)

Répartition R&D petites molécules contre biologiques, et stratégie de lancement hors États-Unis. Aucun commentaire nouveau cette semaine ; le débat sur la « pénalité pilule »/l'EPIC Act et la question du séquençage des lancements soulevés la semaine dernière n'ont pas été rediscutés.

Ce qui a changé par rapport à la semaine dernière

La semaine dernière (7-13 juillet) portait sur deux sujets : la baisse d'environ 37 % proposée par la CMS sur le remboursement des médicaments hospitaliers du programme 340B (ASP moins 33,4 %, période de commentaires ouverte jusqu'à fin août), et l'histoire de la MFN telle que racontée par des commentateurs extérieurs et un spécialiste des politiques publiques.

Ce qui a réellement bougé cette semaine : l'affirmation MFN des « 17 accords » est passée du statut de commentaire extérieur à celui de déclaration officielle de la CMS. Une administratrice adjointe nommément identifiée confirmant « les 17 principaux fabricants de médicaments » et décrivant la cible comme « une liste précise de médicaments à fort volume et forte utilisation » constitue une véritable montée en qualité de la source, même si les détails de prix net manquent encore. L'histoire du passage brut-net / des PBM a bénéficié d'un traitement nouveau et riche en chiffres (41 dollars sur 100 pour les génériques ; 79 % moins cher en payant comptant en phase de franchise ; adoption des génériques ralentissant à six mois), ce qui constitue un détail nouveau par rapport à la semaine dernière et qui est directement pertinent pour la répercussion PBM/managed care.

Ce qui n'a pas bougé (toujours silencieux) : aucune mise à jour sur la règle proposée OPPS 340B au-delà de l'histoire de la période de commentaires de la semaine dernière ; rien sur la mécanique de négociation de la Round 2 de l'IRA ; rien sur la liste des médicaments sélectionnés pour 2028 ni sur sa toute première inclusion de la partie B ; rien sur les prix maximum équitables de la Round 1 désormais en vigueur ; et rien sur la réforme de la « pénalité pilule » pour les petites molécules via l'EPIC Act. Ce sont les fils à surveiller pour un véritable « changement » à venir.