# CMSが340Bの37%削減を提案、MFN論争も深まる

> 2026年7月7日〜13日週の薬価政策・IRAラウンド2ニュースレター。CMSが340B病院への薬剤償還を約37%削減する案を提示し、元薬価政策インサイダーが最恵国(MFN)リベートモデルが実際どう機能するか、そしてなぜ340Bがその下に埋まった地雷なのかを解説した。

## 薬価政策とIRAラウンド2

### 2026年7月13日週：CMSが340Bの37%削減を提案、MFN論争も深まる

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## TL;DR

- **今週唯一の確定的で日付のある展開:** CMSが提案した2027年病院外来規則案は、Medicareが340B病院に支払う薬剤償還を**平均販売価格(ASP)プラス6%から、ASPマイナス33.4%へ**引き下げるもので、薬剤償還に対する**37%の削減**に相当する。初年度の影響:Medicareの薬剤支払いが**45億5000万ドル**減少する。これはまだ*提案段階*の規則であり、8月末までパブリックコメントを受け付けており、最高裁判決級の法廷闘争がすでに準備されつつある。(http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOgBkScqpLoZbHT5ER0CV7AfoTduRXf5jmRJ26YxT9jx2j9HfZGSyhkjiQmAlF8I0zI3zG1t-2FZHK5dp-2FEgJ8NCajd4QGY-2FOiXRHwDXLVpFcYiA-3D-3DrslU_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao-2BQe-2FY6FY22bHIwFMYIASC4xUjk6Cj-2B2lHMsZIPs0MXt85fjODZgcXmUdwuyY8Q0bXFczD46dGELw0pczOXz1kVriZY0rreg11jh3LFJRidiLY8EXiBVKU8vWWAxGoAOHg-3D-3D；http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOjRNpQ7ddtGVUHU4RJFsnUscaDy6u1QyVt1Un8as1dzNtSZFC2xmFLqRQKHCE9yQgo4WGkIrxrYB6voYv6fMshfol5wzHdBKYneUEyb9Aygcg-3D-3Df8cz_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao1kWKNi9cVnNs7qJ794wC722mcjHL9rYtKSRKpm2JyGObSJy-2Fd2uiVwqXxnaekk9X4r9L7qRFpwwdjWJw96p-2BhpJm9pK5nvE7yyjDhXTohxAptm6V0pN5NN910QDdVrbuA-3D-3D)

- **医薬品ポートフォリオにとってより重要な構造的なストーリーは、最恵国(MFN)価格制度だ。** トランプ政権が2026年4月に輸入医薬品への100%関税を脅した後、**17社の大手製薬会社がブランド薬市場の約86%をカバーするMFN契約に署名した。**(http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOhXqhn6P8EI-2FBhrMxCDCvnZzEumxKVW-2FIcvxI6IEKu5isgqN8LTSSDcv44eDqM3IiucBsFAHD2jZcQtliW0iuv3hMznkaAwXHRR6y43bYUNeA-3D-3DPwGq_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao-2FRLvpvwSme-2BRlp-2FRxHoHBvgc-2FtV503ZaiPhP8lFFaGisoUNXmtf8zeWzERH542vxXQ8ifjhczJqfbngtb7iXQRX7wyeJYfabsIBkCRKsQr-2FYQ7o-2Fg8e5YTgD6pdogkzOA-3D-3D)

- **今週最も有益な政策解説**は、元薬価政策インサイダーがMFNが実際どう機能するかを詳しく説明したものから得られた。「ガード、グローブ、ジェネラス」というリベートモデル、医師投与薬に対して**25%のリベート**、薬局調剤薬に対して**50%**の可能性、そしてなぜ**340Bがこのすべての下に潜む静かな地雷なのか**、というものだ。(http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOjNzPKQCSe5tHhBktANBJUFLf4WCe8YySXYz02mW33Ur1CeX6kvVjdFiCTpu9N1wcv-2BpeEIsyZMmisebCXNdl84V8eDKeV6DF9IFJN8JXQdMQ-3D-3DiZz9_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao6i8grxUvktl32dyPduYQw9uZdt8KdzmQzx83QU2CKyj5poBJG9cyeQuujMlgza1B8ywP7bO9lIA6RyWTDjoHiJoK8hozaxX-2BJGWNfVXIZAbIVxBrEJHNjBlLNqTo8DvMg-3D-3D)

- **研究開発を萎縮させるという論点が、新鮮で引用に値する形で改めて示された:** ASCOで発言した製薬R&D関係者は、MFNとIRAが合わさって低分子(錠剤)創薬をひそかに殺しつつあると主張し、中国がFDA臨床試験登録数で**2028年までに**米国を上回る軌道にあると述べた。資金提供者の名前(サノフィ)を添えて読む価値がある。(http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOjSeQ3wXtyk6BeUHdxn5BL-2BU2LPTgrv6nLOzeulco8oHIRI1lfEPdUeVHCDrOaKjDU1Q4EMbWLISh90T8OVr1k4sBWqSwmK6krnKgIYYJbXYA-3D-3Df9v0_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao6iGtZ4CIwDNK2p593HsWevmEd-2BCUjjaLmwxNKI-2FS3PuLQ5onJE4CbEpkGwJXozz5WQDpTlSS372v9W-2B-2F6rjWJGU5-2BdZ2MiaMmN8WNL8mgJs-2FxKt-2BPe-2Bkfy-2BHCDx69UHhg-3D-3D)

## 新たな動き

### 1. CMSが340B薬剤償還を約37%削減する提案、今週最も具体的で数値化された出来事

これはヘッジファンドのポートフォリオが実際に行動できる展開だ、なぜなら確かな数字と確かな締め切りがあるからだ。

簡単な平易な背景説明:**340B**は特定の病院(特に地方や safety-net 病院)が薬を大幅な割引価格で購入しながら、Medicareからはほぼ全額に近い価格で償還を受けられるようにする連邦プログラムだ。安く購入した価格と、より高い償還額との差額は、多くの病院予算を支える実質的な資金となっている。CMSはまさにその差額を劇的に縮小することを提案した。

7月8日の**Becker's Healthcare Podcast**で、編集長のローラ・ダーダ(Laura Dyrda)氏はCMSが提案した2027年病院外来(OPPS)および手術センター規則の数字を示した。CMSは340B取得薬剤の償還を**「平均販売価格マイナス33.4%、現行の平均販売価格プラス6%から引き下げる」**ことを望んでいる。彼女が示した被害の集計はこうだ。この変更は**「初年度に、オリジナルMedicareの薬剤支払いを約45億5000万ドル、受益者の薬剤支払いを11億5000万ドル削減することになる」**という。法律上、全体の資金プールは一定を保つ必要がある(「予算中立性」)ため、CMSは非薬剤系の外来サービスへの支払いを同額だけ*引き上げる*ことになり、事実上**340B病院から医療提供者全般へと資金を移動させる**ことになる。別途、CMSは以前(2018〜2022年)の過払い78億ドルの回収を早めようとしており、年間相殺率を0.5%から3%へ引き上げようとしている。(http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOgBkScqpLoZbHT5ER0CV7AfoTduRXf5jmRJ26YxT9jx2j9HfZGSyhkjiQmAlF8I0zI3zG1t-2FZHK5dp-2FEgJ8NCajd4QGY-2FOiXRHwDXLVpFcYiA-3D-3DetFm_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCaozTKrJBcR9TiQpiQ6VDpS4qTue5hc3qzw98-2FqRnzOQ4DBD-2B8LWs3nImcduYJHMtOzfZJu1lDGuBq2FZskiorZQN2d-2FUrq39msBVF2wev9acdqBNeN-2F-2FlLdPxyn2ABzU46g-3D-3D)

*なぜこれが投資判断を動かすか:* これは病院の薬剤経済学に対する直接の打撃であり、ひいては340Bチャネルを通過するあらゆる薬剤のグロス・トゥ・ネット(総額から純額を導く)構造にも影響する。ダーダ氏が病院経営陣から得た解釈は、**「希望は戦略ではない」**というもので、彼らはこれに備えて、慈善活動、提携、場合によっては買収にも頼りながら生き残ろうとしているという。

**340B Unscripted**の中間レビュー(7月12日)は、この計算をより鋭く突いた。共同司会のロブ(Rob)氏はライブでこれを解いた。ASPの106%から始まり*マイナス*33.4%に落ちるため、真の削減幅は**「以前の106% ASPという償還額から37.17%の減少」**、**「3分の1をゆうに超え…ほぼ40%に近い」**という。彼はまた、払い戻し加速の背後にあるいびつな論理も指摘した。その論理は、**「病院が倒産する可能性があるから、倒産する前にもっと速くもっと多くのお金を取り上げて、早く倒産させる必要がある」**というふうに読めるという。(http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOjRNpQ7ddtGVUHU4RJFsnUscaDy6u1QyVt1Un8as1dzNtSZFC2xmFLqRQKHCE9yQgo4WGkIrxrYB6voYv6fMshfol5wzHdBKYneUEyb9Aygcg-3D-3DOPif_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao1LlIisS3AqzPcSEyC2KAlP4Cw-2BaEZ5-2Fz8cE3VQUCB7Og6ynY6lJWCL8-2Bmx5TLNWkj37Uf5FnwvvJSTuArqC8D78jpwUIGKcbzxGNLU4cdd3zqOL40iYD9weaItlYJseJw-3D-3D)

同じエピソードから、ポートフォリオが追うべき点が二つある。
- **これはまだ提案段階の規則であり、8月末までパブリックコメントを受け付けている。** 何も確定していない。
- **法廷闘争は起こりそうであり、過去の経緯は病院側に有利だ。** 340B Reportのテッド・スラフスキー(Ted Slavsky)氏が指摘したように、トランプ政権が過去にこれよりも小規模なバージョン(ASPマイナス22.5%)を試みた際、病院側は**「9対0の判決で米国連邦最高裁を説得し、削減を阻止して償還を回復させた」**という。彼はこの規則の根拠となった調査が薄弱だったと率直に語った。**340B病院のわずか28.6%**しか回答していなかった(非340B病院の53%に対して)、これが今後の訴訟における弾薬になるという。スラフスキー氏がこの構図をまとめて言うには、医療提供者たちは**「製薬業界から攻撃されているだけでなく、現政権にも同情心がないと感じている、そしてそれは危険な組み合わせだ」**という。(http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOjRNpQ7ddtGVUHU4RJFsnUscaDy6u1QyVt1Un8as1dzNtSZFC2xmFLqRQKHCE9yQgo4WGkIrxrYB6voYv6fMshfol5wzHdBKYneUEyb9Aygcg-3D-3DmjW4_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao8pZAPkOPhiurmXuISI0if-2B7bFURJeKVc1qmo1VFEpVF5kCOIVD-2FPqiUqnBfrKjn1e6qoI-2Fm728FkmV7hiAxVbttnu2pexOofktxrF10ps6AJSVmnlhFK-2FJirpWsc1Aopw-3D-3D)

### 2. MFN:17の製薬会社、ブランド市場の86%、そして頭に突きつけられた関税という銃

**Equity Mates Investing Podcast**(7月8日)、一般投資家向けの総合投資番組が、最恵国待遇価格制度が現在どこにあるかについて、最も明快な市場レベルの要約を示した。平易に言えば、**MFN**とは、米国は比較可能な豊かな国々の中で最も低い価格より多くを支払うべきではない、という発想だ。

彼らの要約はこうだ。**「2026年4月、トランプは輸入されるすべての医薬品に100%の関税を課した。最恵国待遇の取引に署名することでその関税を回避できる…そして米国内での製造をオンショアすることを約束する必要がある。」**スコアボードはこうだ。**「これまでのところ、17の大手製薬会社がブランド医薬品市場の約86%をカバーする最恵国待遇の取引に署名している。」**彼らは**ノボ ノルディスク**が**「それが発表されたときに打撃を受けた」**こと、そしてオーストラリアの血漿・生物学的製剤メーカーである**CSL**が米国売上への依存度が高いため**「圧力を受けている」**ことを特に挙げた、ただしCSLは米国での製造を増やすと約束している。投資家としての彼らの結論は、短期的な関税およびFDA承認リスクは現実的だが、創薬というより長い軌跡は**「かなりトランプ耐性がある」**というものだ。(http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOhXqhn6P8EI-2FBhrMxCDCvnZzEumxKVW-2FIcvxI6IEKu5isgqN8LTSSDcv44eDqM3IiucBsFAHD2jZcQtliW0iuv3hMznkaAwXHRR6y43bYUNeA-3D-3DUDs8_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao0rfEckbrGSr68dh2iFUthsQM7nsolfEbUmL0l2IdJ4VVOHVVC8Z8wOYAVnmycyD4PFsAfaeFUFgciy89vwOiTGa8pxhDZgjylRKx3AUQnYpEmxCtxvaAEZd3nzCGNbPDQ-3D-3D)

*これは評論家・一般投資家的なコメントであり、インサイダーの情報ではない。この枠組みは方向性のものとして扱うべきで、裏付けのある取引の詳細としては扱わないこと。*

### 3. MFNが実際どう機能するか、そしてなぜ340Bがその中に潜む隠れたリスクなのか

仕組みの面では、際立っていたのが**RealPharma**の7月10日、薬価政策専門家デボラ・ウィリアムズ(Deborah Williams)氏との対話だった。彼女は価格規則の技術的な細部に深く入り込んでいる本物のインサイダーだ(「私は最恵価格という概念に完全に取り憑かれている」)。

彼女はワシントンで検討されている3つのモデル設計、あだ名で**ガード、グローブ、ジェネラス**を説明した。彼女の言葉を借りれば、**「ガードとグローブは…価格を設定するというより、こう言っているようなものだ。もしあなたがこの市場バスケットの国々よりも米国で高い価格をつけているなら、政府にリベートを払い戻すことになる。」**彼女が説明した「ジェネラス」版は、**「メディカル・ベネフィット薬剤に25%の割引、そして…薬局薬剤に50%の割引」**を含むという、彼女は50%を**「医療支出モデルの観点からかなり興味深い数字」**と呼び、20%以上の節約は達成可能だと考えている。(http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOjNzPKQCSe5tHhBktANBJUFLf4WCe8YySXYz02mW33Ur1CeX6kvVjdFiCTpu9N1wcv-2BpeEIsyZMmisebCXNdl84V8eDKeV6DF9IFJN8JXQdMQ-3D-3DsVMS_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao-2BrzfbHztvRS-2Ff9BZffcXZph35SGHVD99pNE9PA7gSF7Y-2F-2FWDAnQAXDQZwVfTNs5N3F8i6DNBg1hruWStNRVGlAZ-2F8mhaAyO9iMGedx8A47tBL00sVaj5VhYd7fzGJ8Gdw-3D-3D)

彼女が示した最も有用な洞察は、**340BがMFNにとって最大の実務的リスクになりつつある**というものだ。問題は配管、すなわち仕組みの連動にある。340Bと「最恵価格」規則が連鎖的に作用するため、規模の小さい企業は**「340BやパートBに参加していないかもしれず、[参加を望まない]…ジェネラスに入ることを。なぜならそれは単にジェネラスだけの問題ではないからだ。実際には…彼らの市場を壊すことになるからだ。」**そして国内版MFNについて具体的には、**「それはパートBの最恵価格に紐づいており…平均販売価格に影響し、人々が実際に支払っている価格よりも平均販売価格を下げることになる。」**言い換えれば、どんな米国版MFN設計でも、Medicare、Medicaid、340Bすべてに同時に波及する参照価格(ASP、最恵価格)を引き下げるリスクがある。彼女の結論は、**「これらの要素のいずれかについて立法することは、製薬業界にとって事態を悪化させ、基本的に彼らの目標を台無しにするだろう」**というものだ。(http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOjNzPKQCSe5tHhBktANBJUFLf4WCe8YySXYz02mW33Ur1CeX6kvVjdFiCTpu9N1wcv-2BpeEIsyZMmisebCXNdl84V8eDKeV6DF9IFJN8JXQdMQ-3D-3De35Z_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao3959MKPqYDP98-2FfwgYsKbPIWyOoWVttz7Y2Eb0SXEO4KwVdxnaldIthaMc-2BFUOVt3lOSL3GjMZA4WLudI-2BaADyD25Mv4-2Fn-2FrD4-2FeiZNV9JDhD0cxmWLr-2FEGHmgO8eanlw-3D-3D)

彼女はまた、この全体の持続性についても評価した。署名済みのCEO契約は誤った安心感を与えるかもしれない。**「一部のCEOは…大統領との合意に署名することでリスクを減らしたと思っているかもしれない」**が、彼女は根底にあるリベートモデルは**「技術的には非常にしっかりしている」**と主張し、もし民主党が議会のどちらかの院を奪還すれば、それを拾い上げる可能性があるという。法的な道筋については、製造業者を*強制する*義務的なMFNはおそらく違憲だが、(ニクソン時代の賃金・価格統制を思わせる)**内国歳入庁(IRS)を通じた**ものは、**「生き残る可能性がはるかに高い」**という。(http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOjNzPKQCSe5tHhBktANBJUFLf4WCe8YySXYz02mW33Ur1CeX6kvVjdFiCTpu9N1wcv-2BpeEIsyZMmisebCXNdl84V8eDKeV6DF9IFJN8JXQdMQ-3D-3D5tGw_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCaoyayQTeSaxfdbJfxMT8x4beCxauesNyV-2B9Il2DLz-2BGHI0B-2FpBvlOriGQFqZ2o-2F0R8Yf3GoL-2BcInkSPVMwE2PGAWydnpPfpK6Th7skEI0-2FQ1CbvXFbQDYcchXQK6fXUheig-3D-3D)

### 4. R&D萎縮論、ASCOから、資金提供者を開示した上で読むこと

**Vital Health Podcast**(7月9日、腫瘍学の大規模学会であるASCOで収録)で、製薬R&D関係者のマイケル・ペン(Michael Penn)氏は、IRAとMFNが合わさって低分子(すなわち錠剤)の創薬をひそかに枯渇させているという主張を展開した。

彼の論理を平易に言えば、錠剤はすでに過酷な確率にさらされている。**「実際に市場に出てくるのは全製品のおそらく9%から10%程度にすぎない」**、そしてIRAの低分子(生物学的製剤に対して)の早い交渉タイミングが、資金をさらにそこから遠ざける。それが重要なのは、**生物学的製剤は血液脳関門を通過できない**ためであり、そのため**腫瘍学と精神保健**という分野全体が**「不利な立場に置かれる」**という。MFNについては、彼の印象的な表現でこう述べた。製薬業界は**「ますますハリウッドのように運営されている、一本の大ヒット作がスタジオの1年間の活動のほとんどを支える…もしあなたが大ヒット作にだけ価格攻撃を仕掛けるなら…あなたは実際にはセクター全体にわたるR&Dを広く殺していることになる。」**(http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOjSeQ3wXtyk6BeUHdxn5BL-2BU2LPTgrv6nLOzeulco8oHIRI1lfEPdUeVHCDrOaKjDU1Q4EMbWLISh90T8OVr1k4sBWqSwmK6krnKgIYYJbXYA-3D-3D_SZn_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao00qCGnRagc9VjQjS-2FLUzFn3muIuimeQwoFywjwspNeAC2exxrR9nAp6uKK944oJkwLs-2FN0mp10WJDggV3bDo83bmyQ3gwaPmblVXbHXOlO-2BP9Pfx5rKQKGwGIGVm37Iwg-3D-3D)

彼の最も印象的なデータポイントは競争力への警告だ。1980年に遡ると**「薬剤の60%が欧州で発明されていた」**、そして米国は追う立場だった。今日、米国は約60%を占め、欧州は20%未満だ。しかし彼は、同じ逆転現象が今度は逆方向から米国を狙っていると述べる。**「昨年、つまり2025年時点で、中国主導の企業によるFDA臨床試験登録数が欧州企業を上回った。そして現在のトレンドが続けば、2028年までに中国が米国を上回る可能性がある。」**(http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOjSeQ3wXtyk6BeUHdxn5BL-2BU2LPTgrv6nLOzeulco8oHIRI1lfEPdUeVHCDrOaKjDU1Q4EMbWLISh90T8OVr1k4sBWqSwmK6krnKgIYYJbXYA-3D-3Dqtwc_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao-2BYHiSRNUSCeiLqAKC1A9BBx4tfMOigUXkPS5UW5Mjsm99znwB2u29VhKbJYMS56Y-2F0Jj8FF6oOwZx4-2FoidwymGIKBbeP3n1lsJV3-2BnNerZtEbKBeNb0cX8C0esc6WcVOA-3D-3D)

**これは目を見開いて読むべきだ:** 基礎となった研究(「インフレ抑制法が後期段階のR&Dに与える影響」)は一部**サノフィ**の資金提供を受けており、ペン氏は業界側から発言している。これは政策に弱気、製薬の価格決定力に強気という立場をよく組み立てたバージョンだが、中立な審判ではなく利害関係者がそれを主張しているのだ。

## 論点

両サイドとも公正に耳を傾ける価値がある、なぜならこれはまさにこのセクターの倍率が決まる場所だからだ。

**「これは管理可能な、すでに織り込み済みの逆風だ。」** Equity Matesの議論に暗黙のうちに含まれる強気論は、MFNが大部分において交渉上のポーズにすぎないというものだ。17社が契約に署名し、関税から逃れる代償を支払った。他国政府には本当に高く支払う意思はない(ウィリアムズ:「他の国々が…より多く支払うとは期待していない」)。米国は依然として世界の製薬売上の約3分の2を供給しているため、残りの世界はモデル上の誤差の範囲にすぎない。そして創薬の長期的な軌跡は、Equity Matesの言葉を借りれば**「かなりトランプ耐性がある」**という。この見方の下では、数字は把握可能であり、割引には限度があり(ウィリアムズの20〜50%という数字は現実だが上限がある)、売り込みはウォール街がすでにモデル化できる逆風を過剰に織り込んでしまっている。(http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOhXqhn6P8EI-2FBhrMxCDCvnZzEumxKVW-2FIcvxI6IEKu5isgqN8LTSSDcv44eDqM3IiucBsFAHD2jZcQtliW0iuv3hMznkaAwXHRR6y43bYUNeA-3D-3Dv0x2_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao-2BW-2Fucg8J1MBxqjnN5ZAsQ5hkIQnNE5mze07dc4hHdVSmGIWMxhpbMa5J-2B4YWSvz55FjEGiMbG8Db4vffTAjM-2FELgIvLdoIn3BURN5Fqablu6RctDckampxqPqlFlf8B6w-3D-3D；http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOjNzPKQCSe5tHhBktANBJUFLf4WCe8YySXYz02mW33Ur1CeX6kvVjdFiCTpu9N1wcv-2BpeEIsyZMmisebCXNdl84V8eDKeV6DF9IFJN8JXQdMQ-3D-3Dde-H_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao-2BWYPBf11mtS3Mz36gtWPEgeMQO9Gjy7if9X1OkAurOA3IWSP0IoDZIdW-2B06H9PL-2F4qahXlMAIckBNlYxpRpaBG9M6YGC3SQG1blQS-2FohIPNi4MApVG5-2FMOA8iVf5Q6xRg-3D-3D)

**「これは米国のマージンに対する構造的な圧縮であり、同時にパイプラインの息の根も止める。」** ペン氏が最も強力に主張し、ウィリアムズ氏の配管上の指摘によって補強された弱気論は、危険はどれか一つのリベート率にあるのではなく、**参照価格そのものがすべてのチャネルで同時に引き下げられる**(Medicare、Medicaid、340B、商業上の最恵価格)ことにあるというものだ。340B削減の上にMFNを重ね、その上にラウンド2の交渉を重ねると、一回のきれいな一撃ではなく、今後10年のR&Dを支える米国の大ヒット薬経済そのものに対する複合的な圧力を得ることになる。ペン氏の「ハリウッドのスタジオ」というたとえは、その論点全体を一つのイメージに凝縮しており、彼の「2028年までに中国」というデータポイントはテールリスクだ。もし資本と臨床試験が移動し続ければ、米国は40年かけて築いてきたイノベーションの優位性を失うことになる。署名済みのCEO契約が経営陣が思っているほど**「リスクを減らして」**いないこと、そして民主党がこのリベートモデルを採用しうるというウィリアムズ氏の警告は、政権交代が起きても政治的な懸案が解消されないことを意味する。(http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOjSeQ3wXtyk6BeUHdxn5BL-2BU2LPTgrv6nLOzeulco8oHIRI1lfEPdUeVHCDrOaKjDU1Q4EMbWLISh90T8OVr1k4sBWqSwmK6krnKgIYYJbXYA-3D-3DSfxO_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao7oGtZAIZshoFTRIa3WmAXD5jXBmAMBk4z7RxP6wfYKFiiOV2Pf4u5wjspfEzw5m0VTkuRqEC3wXmFfD8uTt-2ByLpzaKZiXyR-2Fhpa-2Bt9-2BOn9o9hZceqxGsgi3fubNU6NGzQ-3D-3D；http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOjNzPKQCSe5tHhBktANBJUFLf4WCe8YySXYz02mW33Ur1CeX6kvVjdFiCTpu9N1wcv-2BpeEIsyZMmisebCXNdl84V8eDKeV6DF9IFJN8JXQdMQ-3D-3DSBuU_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao7cMz-2B6e9fal-2FFkFvvZ-2BUZsdurVBHTVx4Y6e-2FdTR-2BjnjAWvrM3KAVgl5WEgMrpWmhlGZRDdujDqNq-2BzjT41W4mNPWTDPTgTjJnGxZ8rKygAfk1dqxW8wwJ4B-2F-2Fw9e4GOLg-3D-3D)

両者の間の振り子の要因は**法的な持続性**だ。もし裁判所が(前回の340B削減で9対0だったように)積極的な措置を阻止すれば、強気論がデフォルトで勝つ。もし政権がうまく針の穴を通す、すなわちウィリアムズ氏が言う「IRSを通じて行う」経路をたどれば、弱気論に分がある。演壇ではなく法廷を見守ること。

## 注目銘柄

率直に言おう。**今週は個別企業中心の週ではなかった。** どのポッドキャストも、特定のブランド(エリキュース、キイトルーダ、ステラーラ、イムブルビカ、ザレルト、ジャディアンス、トルリシティ、ファーシーガ、タグリッソ、ベンクレクスタ、その他)をラウンド2に関連する具体的な収益リスク数値と結びつけなかった。したがって、どのソースも裏付けていない個別銘柄の数字をでっち上げるのではなく、今週のポッドキャストが特定の企業について実際に語った内容と、正直な「次に見るべき数字」を以下に示す。

**ノボ ノルディスク(NVO)**、*直接言及された。*
- **強気材料:** GLP-1需要はこのグループで最も強い長期的ストーリーだ。MFNの「署名」は差し迫った100%関税の脅威を取り除く。
- **弱気材料:** Equity Matesは、NVOが**「[関税/MFN政策]が発表されたときに目に見える形で打撃を受けた」**と指摘し、GLP-1系薬剤はその支出規模を考えると、MFN参照価格および将来のMedicare交渉の両方にとって最も明白な標的だと述べた。(http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOhXqhn6P8EI-2FBhrMxCDCvnZzEumxKVW-2FIcvxI6IEKu5isgqN8LTSSDcv44eDqM3IiucBsFAHD2jZcQtliW0iuv3hMznkaAwXHRR6y43bYUNeA-3D-3DE5P__7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao95Fdkjkvc7fYjfUbBUjNj-2BYMZh3-2BXnvdbKgY1RtBsifzAcdSds48QzF-2Fn4qYYX00aqOMiwr59Z9grP2QesomkEPTlWvMvQ4Vl62KhZXGS88iq6QPNkgVr4V4Es1x1NTRw-3D-3D)
- **次に見るべきもの:** オゼンピック/ウゴービが将来の選定薬リストに載るかどうか、そしてGLP-1に対するあらゆるMFNリベートの純価格への影響(ウィリアムズはGLP-1がすでに「ある程度の交渉」を経験していると指摘した)。

**イーライリリー(LLY)**、*340Bチャネルを通じて言及された。*
- **強気材料:** GLP-1でのリーダーシップ、「関税を回避するためのオンショアリング」という要請に合致する強力な米国製造ストーリー。
- **弱気材料:** 340Bに関して具体的には、**「リリーはすでに、請求データを提出しない対象機関への価格引き下げを始めている」**、これは製造業者がいかに積極的に340B請求を巡る争いを利用してマージンを取り戻そうとしているかを示す兆候であり、生きた規制・法的リスクエクスポージャーだ。(http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOjRNpQ7ddtGVUHU4RJFsnUscaDy6u1QyVt1Un8as1dzNtSZFC2xmFLqRQKHCE9yQgo4WGkIrxrYB6voYv6fMshfol5wzHdBKYneUEyb9Aygcg-3D-3De7vL_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao6RmDSB8yPR-2F7DNHO6LaK-2FtzIUnj1gXHKhkw81B8O0NaEOuG2wFCxfEIWLSVWrBiJtFLOTht9L2XVMexOnBMcClyDZgpeeeS7wUwYOgatMJA62iGYxVMGDeLjp2j3F0EKw-3D-3D)
- **次に見るべきもの:** 製造業者による請求データ遮断に対するHRSAの対応、GLP-1交渉に関するリスクエクスポージャー。

**メルク(MRK)**、*キイトルーダの次の一手を通じて言及された。*
- **強気材料:** モデルナとの個別化がん ワクチン**mRNA-4157**のパートナーシップは、キイトルーダとの併用で、悪性黒色腫において**「死亡または再発を49%減少」**させることを示した。**2027年〜2029年**の承認が見込まれ、キイトルーダの特許切れ後の本物の成長ドライバーだ。(http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOhXqhn6P8EI-2FBhrMxCDCvnZzEumxKVW-2FIcvxI6IEKu5isgqN8LTSSDcv44eDqM3IiucBsFAHD2jZcQtliW0iuv3hMznkaAwXHRR6y43bYUNeA-3D-3De6nx_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao12fC8cWMVggGIMJVITOght-2B-2FutDjIQYsvN0EQQCOzF5hXQkMTLeK1zPTPURx0ajhvopT9ZOCUpI0Bl5j5AT-2F5tEH9LnriF-2Fj9e-2B49JlwMQR-2FlM-2F-2FsuWqLpsUc-2FOsKFeMg-3D-3D)
- **弱気材料:** 今週のポッドキャストでは新たな否定的材料は出てこなかった。既存の懸念(キイトルーダの低分子/皮下投与製剤化と交渉のタイミング)についても今週新たな言及はなかった。
- **次に見るべきもの:** mRNA-4157/キイトルーダの第3相読み出し結果、2027年〜2029年の承認時期。

**ノバルティス(言及された)およびより広い製造業者連合**、ノバルティスは340B紛争において自社の薬局請求提出方針を実施する**13番目**の製造業者として名指しされた、これは製造業者連合が340B取り立て戦術においてほぼ足並みを揃えて行動していることを示している。(http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOjRNpQ7ddtGVUHU4RJFsnUscaDy6u1QyVt1Un8as1dzNtSZFC2xmFLqRQKHCE9yQgo4WGkIrxrYB6voYv6fMshfol5wzHdBKYneUEyb9Aygcg-3D-3DuiO6_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao30b1EHFvuKNhQ5wV0izCNj07o5H5Mh07rJyR3-2Fuj1-2F-2B-2B-2BZNORQoUH5wKYNCal2LasUi81ktgNaHtJNVJtdvGfi6qrtXIm3fPfM6qWM0TJcgekBsiyfcA6WgwLZIJkUB3Q-3D-3D)

**JNJ、PFE、BMY、AZN、ABBV**、*今週は個別企業に関するポッドキャストのコメントはなかった。*これらすべてに共通する解釈は、ペン氏とウィリアムズ氏がセクターレベルで示したのと同じMFN参照価格および低分子R&D萎縮論だ。もしステラーラ、エリキュース、ポマリスト、ファーシーガ、タグリッソ、イムブルビカ、あるいはベンクレクスタに関するフランチャイズレベルの収益リスクが必要なら、それは開示資料とウォール街のモデルから得る必要がある。ポッドキャストはそれを提供しておらず、私もそれをでっち上げるつもりはない。

**CSL(CSLLY)**、コアの追跡リストには含まれないが、Equity Matesは米国エクスポージャー/MFNから**「圧力を受けている」**と指摘し、米国製造を増やすという公約も伝えた。血漿・生物学的製剤の複合体を扱っているなら一見の価値がある。(http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOhXqhn6P8EI-2FBhrMxCDCvnZzEumxKVW-2FIcvxI6IEKu5isgqN8LTSSDcv44eDqM3IiucBsFAHD2jZcQtliW0iuv3hMznkaAwXHRR6y43bYUNeA-3D-3DQUYK_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao-2BVBHY2C103gd0ae4ECGEaDtYGVb1OVTYD6EkQ9onSWFDHU-2Fliz4jtI9dgzZg34w2pwn5HnOTH1cmd-2BcPKscl-2BhLtetizH69WzJnqemKauH1WrRcohxVz5NOaNBVVcKMPg-3D-3D)

## 波及効果

**PBM/マネージドケア(CVS、CI、UNH)。** 340B償還削減とMFNの「最恵価格」連鎖の両方が、これらの企業が生きている同じグロス・トゥ・ネットの配管を流れる。国内MFNが**ASPを実際に支払者が支払っている水準よりも引き下げる**というウィリアムズ氏の指摘は、リベート経済学を作り変える類の参照価格の乖離であり、まさにPBMが収益化している領域だ。製造業者対対象機関の340B請求を巡る争い(リリーとノバルティスが価格を遮断すること)も、誰が340Bのスプレッドを獲得するかを巡る争いであり、PBM所有の専門薬局・契約薬局がまさにその真ん中に位置している。(http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOjNzPKQCSe5tHhBktANBJUFLf4WCe8YySXYz02mW33Ur1CeX6kvVjdFiCTpu9N1wcv-2BpeEIsyZMmisebCXNdl84V8eDKeV6DF9IFJN8JXQdMQ-3D-3DM-bm_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCaoztp0OCqlYq9wyBJB06qKm5EncdtnKZ9DiskQqQ-2BZcloHDEkBIUIO2xTpLvR9Hi8qyW7cOW1aH87NwfC3-2FebBw-2BTsH9rhZAPWJJHbvqSMf3iRJE-2BGXr-2BTLAbrIFtqmEFrQ-3D-3D；http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOjRNpQ7ddtGVUHU4RJFsnUscaDy6u1QyVt1Un8as1dzNtSZFC2xmFLqRQKHCE9yQgo4WGkIrxrYB6voYv6fMshfol5wzHdBKYneUEyb9Aygcg-3D-3Dpsb7_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao0TTRuEdF351Pxwft7SufKK8lRKTIa1GxY5x-2Fge-2B98Kq7h-2B-2F-2FNCgHuR-2FIE038gP2su-2Fw1PSkfA7dQtKwLCeswJzG14NAdsniy4do1iH75V8cujNDtf9J557ZUtTUt4UQNg-3D-3D)

**バイオシミラー/ジェネリックメーカー(TEVAを含む)。** ペン氏の主張はバイオシミラー強気派に不利に働く。彼は**「バイオシミラーは市場浸透を試みる際に非常に困難な課題にしばしば直面する」**と指摘した。浸透は政策上のナラティブが想定するような楽な話ではない。一方で彼の低分子に関する指摘は、錠剤がジェネリック化すると**「価格は即座に事実上ゼロに落ちる」**ことを思い起こさせる、これはジェネリック企業がそれで食べていくと同時に締め付けられる崖型の経済学だ。(http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOjSeQ3wXtyk6BeUHdxn5BL-2BU2LPTgrv6nLOzeulco8oHIRI1lfEPdUeVHCDrOaKjDU1Q4EMbWLISh90T8OVr1k4sBWqSwmK6krnKgIYYJbXYA-3D-3D-nBP_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao-2BiHcjMGv3uE5gQE-2FSr9WWJ2OCe-2Bq52lSmvlj8KAhyD2bW51F4xvKq1dZCQjh8NvJLY1pgCxsF6YhUMKLwhrChwGWvPYFLyMRXshc7CoJxB7Ad-2BdDNzC8kaWsjgzSnv6TA-3D-3D)

**低分子対バイオ医薬品のR&D構成比。** もしペン氏が方向性だけでも正しければ、パイプラインの構成はバイオ医薬品へとより速く傾くと予想される、腫瘍学の固形がんおよび中枢神経系/精神保健が、錠剤創薬に最も飢えた治療領域となる。これはパイプライン資金(およびライセンス取引)が今後数年間どこへ移動するかについての複数年にわたる読みだ。(http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOjSeQ3wXtyk6BeUHdxn5BL-2BU2LPTgrv6nLOzeulco8oHIRI1lfEPdUeVHCDrOaKjDU1Q4EMbWLISh90T8OVr1k4sBWqSwmK6krnKgIYYJbXYA-3D-3DU8U1_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao8-2BFKsqDZaHWzdxiOW7WO2TMdDJoenJp-2B-2BpUDK-2B6nY-2Fu35ufBpwz8JvNygpRyTeFMGUGnQC-2BxgOEp5GMkeKypuswlVBe8ZN1RB0EO3kSRiuYb9sUy5vw5geV96TYTNhYcw-3D-3D)

**米国外での上市/価格戦略。** 両インサイダーからの共通する論点は、MFNが**上市の順序決定**を実際の戦略的レバーにするというものだ。ペン氏はすでに**「このMFN後の環境をどう乗り切るかを考えている」**、そして製品がどこで最初に上市されるかを考えている。ウィリアムズ氏は**「今日の状況がどうなっているか…しかし1カ月後、あるいは1年後にはどうなり得るか」**が分からないことによる計画の麻痺を強調した。各社が米国の参照価格を守るために米国外での上市を遅らせたり順序を入れ替えたりするかどうかを見守ること。(http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOjSeQ3wXtyk6BeUHdxn5BL-2BU2LPTgrv6nLOzeulco8oHIRI1lfEPdUeVHCDrOaKjDU1Q4EMbWLISh90T8OVr1k4sBWqSwmK6krnKgIYYJbXYA-3D-3DLgwT_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao98D6KRwALbYJfpVbYE7LXUrVmvqlOidv2hw-2FchcyBx-2FAqTGJnUOcuuFyGD1z44f6X6HCeQTpqE0BUnAWtWlE257HhIq-2FXqGI77ZdGEve-2BWqAMnbiMSGMK71rdakbbEsSQ-3D-3D；http://url7324.matterfact.com/ls/click?upn=u001.idHmPrr2Geh7KYLAsTy7NkrIVb-2FgA4pmf2rMXQwGcOjNzPKQCSe5tHhBktANBJUFLf4WCe8YySXYz02mW33Ur1CeX6kvVjdFiCTpu9N1wcv-2BpeEIsyZMmisebCXNdl84V8eDKeV6DF9IFJN8JXQdMQ-3D-3DUdUK_7mLGwmUci-2BLaXswv9WX1yTgqn3Wad-2FotHhzHgSNAZbVckNdDp7tWliWjEWodi-2BWmKHyuAMifJ81SMPrSATCao1KhMkRUyMzF1HriHe3j-2BErja-2FwsaPMbdrIJuOZVI6lAYkQmGZN7ZQwYtmEmnGGm0-2BgFlneu-2F2ezW-2Bi3QwzmTycHTR79vOuoEySkh-2Fp8e0sw5gpE8uskplMs1rZjLLeZNQ-3D-3D)

## What Changed

今週時点でのリアルタイムかつ日付の決まった事項:(1) CMSの2027年OPPS提案、340BをASP−33.4%に削減、8月末までパブリックコメント;(2) ブランド市場の約86%をカバーする17件の署名済みMFN契約;(3) HRSAのリベートモデル指針は、12月29日に手続き上の理由で無効とされた後、最終審査のためホワイトハウス(OMB)に置かれている状態;(4) 下院の「Secure 340B Act」とキャシディ上院議員の討議草案はいずれも保留中だが、中間選挙の日程を考えると年末までに可決される可能性は低い。

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