# CMS, 2027년 메디케어 어드밴티지 요율 2.5% 인상 확정하고 V28 위험조정 모델 개편은 유예 > 2026년 6월 6일~13일 주간 매니지드케어 팟캐스트 브리핑. CMS가 2027년 메디케어 어드밴티지 요율을 약 +2.5% 인상하는 것으로 확정하고 V28 위험조정 모델 변경은 2028년으로 유예했으며, 발효된 연방 PBM 개혁과 메디케이드 SDP 상한 규정이 UNH, CVS, ELV, CNC, MOH에 걸친 다년간의 압박 요인을 심화시켰다. ## 압박받는 매니지드케어 ### 2026년 6월 6일~13일 주간: CMS, 2027년 메디케어 어드밴티지 요율 2.5% 인상 확정하고 V28 위험조정 모델 개편은 유예 --- **빠져 있던 두 축이 마침내 등장했다. 2027년 MA 요율과 연방 PBM 개혁이다.** --- ## 요약 - **MA 요율 축이 등장했다.** 널리 청취되는 페이어/프로바이더 팟캐스트에서 Optum 소속 액추어리가 2027년 메디케어 어드밴티지 최종 요율을 설명했다. 전체 상환율은 약 **+2.5%**(1월 사전 고지에서의 보합~소폭 마이너스 대비 상승)이며, 결정적으로 CMS는 업계가 "근본적인 기술적 문제"를 제기한 이후 제안된 위험조정 모델 변경을 채택하지 **않았다**. 결론적으로 2027년에는 숨통이 트였지만, V28식 개편은 "2028년으로 넘어간다." - **PBM 축이 연방법으로 전환됐다.** 약국 소송 전문 변호사들은 **2026년 통합세출법(Consolidated Appropriations Act)**을 지금까지 가장 중대한 연방 PBM 개혁으로 상세히 설명했다. 메디케어 파트D 보상을 약가에서 분리(delink)하고, CMS에 반기별 투명성 보고를 의무화하며, 애니-윌링-프로바이더 조항을 강화하고, 위반 시 하루 최대 **1만 달러**의 민사 벌금을 부과한다. CVS(Caremark), CI(Express Scripts), UNH(Optum Rx)에 직접적인 압박 요인이다. - **메디케이드 압박이 가중되고 있다.** HR1의 향후 10년간 약 9,110억 달러 규모 메디케이드 삭감, 근로요건 체계(CMS가 6월 1일 전국 규칙을 발표했고 네브래스카는 5월부터 시행 중), 2028년부터 매년 10%포인트씩 단계적으로 축소되는 SDP 상한 등 새로운 세부 내용이 나왔으며, 이는 모두 메디케이드 MCO(CNC, MOH, ELV)와 세이프티넷 병원에 부정적이다. 이번 주는 **조용한 한 주가 아니었다.** 한 달여 만에 핵심 논지에 가장 힘을 실어준 한 주였지만, 여전히 오퍼레이터/액추어리, 법률, 정책 관계자들의 발언에서 나온 것이며 전문 바이사이드나 셀사이드 헬스케어 투자 팟캐스트에서 나온 것은 아니다. --- ## 이번 주 새로운 소식 **1. CMS의 2027년 MA 최종 요율, Optum 액추어리가 해설, 이번 주 가장 중요한 소식.** [Radio Advisory 302회](https://app.matterfact.com/podcasts/c83a7392ae35e56a4b486684400d1cf256b854e1d80c8b970817e223d77f0eb2)(6월 9일)에서 Advisory Board의 Abby Burns는 **Optum의 액추어리 서비스 부사장 Alex Balmes**(오퍼레이터에 가까운/액추어리 전문가)를 인터뷰했다. Balmes는 최종 요율이 "전체 MA 상환액 기준 약 2.5% 인상"으로 확정됐으며 실효 성장률은 약 2.48%로, 1월 사전 고지 당시 "하루 만에 최대 10~20%"까지 보험사 주가를 끌어내렸던 "보합~마이너스" 전망과 대비된다고 확인했다. 변수는 위험조정이었다. CMS는 "업계 전반의 정말 우수하고 똑똑한 사람들"이 "특정 질환 범주는 과잉보상되고 나머지는 과소보상되는 근본적인 문제"를 지적한 뒤 제안된 모델을 채택하지 않기로 했다. 그는 바이사이드에 이렇게 경고했다. *"2028년으로 넘어가면서 플랜들은 이것이 다가오고 있음을 우려해야 합니다. 우리는 언젠가 이 모델을 리베이스할 것입니다."* 이 소식이 숫자를 움직이는 이유는, 이것이 2027년 MA 구조에 대한 최초의 제대로 된 오퍼레이터/액추어리 팟캐스트 해설이며, 지난주 우리가 지적했던 바로 그 공백을 메웠기 때문이다. 이는 2027년 재원이 감당 가능하지만 안정화 단계는 아니며, 구조적인 위험조정 삭감은 취소된 것이 아니라 단지 유예되었을 뿐임을 확인해준다. 그 외 두 가지 기술적 사항으로, 연계/비연계 차트 리뷰 변경이 채택되었고(페이어별 위험점수에 영향), 파트D 본인부담 상한액은 **2,100달러에서 2,400달러**로 인상된다. **2. 연방 PBM 개혁이 화두에서 법률로 전환됐다.** [NASP Specialty Pharmacy Podcast / Pharmacy Podcast Network](https://app.matterfact.com/podcasts/6020b6557f407c3ad7e6cce84046893cede2b0722096481f831231783c008967)(6월 11일)에서 **Duane Morris 약국소송그룹의 Jonathan Schwischer와 Bradley Wasser**(소송 변호사/정책·법률 전문가)는 **2026년 통합세출법**을 "지금까지 가장 중대한 연방 PBM 개혁 패키지 중 하나"로 상세히 설명했다. 주요 조항은 다음과 같다. 메디케어 파트D에서 PBM 보상을 정가, 리베이트, 물량 기반 수수료에서 분리(진정한 정액 수수료 방식으로 전환 유도), 리베이트·스프레드 가격, 클로백, 계열 약국 계약에 관한 CMS 대상 반기별/연간 투명성 보고, 애니-윌링-프로바이더/네트워크 접근에 대한 감독 강화, 그리고 "특정 위반에 대해 하루 최대 1만 달러"의 민사 벌금 부과이며, CMS, DOL, HHS, FDA, 재무부에 걸쳐 집행된다. 이것이 중요한 이유는, 지난주까지만 해도 이 축은 테네시주 법률과 *발의된* 연방 법안에 불과했으나, 이번 주에는 Caremark(CVS), Express Scripts(CI), Optum Rx(UNH)를 떠받치는 스프레드·리베이트 경제구조를 정면으로 겨냥한 발효된 연방법으로 묘사되기 때문이다. **3. 메디케이드: 재정 압박이 구체화되고 있다.** [Becker's Healthcare Podcast](https://app.matterfact.com/podcasts/7eda099d12558ba57402003b54ed7cfc174c3b52aee6a28640f0f3e2512fb772)(6월 6일)에서 **Rahul Vanjani 박사(1차 진료의이자 Eto Health CEO**, 프로바이더 오퍼레이터)는 CBO 추산을 인용해 HR1을 "미국 역사상 최대 규모의 메디케이드 삭감으로, 향후 10년간 연방 메디케이드 지출 약 9,110억 달러 규모"라고 규정했다. MCO를 직접 타격하는 메커니즘은 행정적인 것으로, 갱신 주기가 연 1회에서 6개월마다로 바뀌고, 확대 대상 인구에 월 80시간 근로요건이 적용되며, 소급 적용 보장 범위가 3개월에서 1개월로 축소된다. 그가 제시한 과거 사례에 따르면, 이번 재검토(unwinding)로 "2,500만 명이 넘는" 사람들이 보장을 잃었고 "그중 큰 비중이... 절차적" 이유였으며, 2018년 아칸소주의 근로요건 시행으로 7개월 만에 1만 8,000명 이상이 탈락했다. CMS는 6월 1일 전국 체계를 발표했으며, **네브래스카는 5월부터 요건을 시행**하고 있고(첫 심사는 7월 말), 몬태나, 아칸소, 아이오와가 올해 안에 뒤따를 예정이다. **4. 메디케이드 플랜의 요율 하한 리스크인 SDP 상한이 표면상 알려진 것보다 빨리 단계적으로 도입된다.** [Achieving Health의 "Washington Watch"](https://app.matterfact.com/podcasts/55a526cb62e433ff5f0fb01744f212e176e2839a5f3ffefcc157e96fd46fa88b)(6월 10일)에서 규제 전문가들은 CMS가 주정부지시지급금(SDP)을 메디케어와 동등한 수준으로 상한을 설정하는 내용을 상세히 설명했는데, 기존에 인정받던(grandfathered) SDP는 **2028년**부터 상한에 도달할 때까지 "매년 10퍼센트포인트씩 축소"되며, 적용 범위는 "2029년부터 모든 SDP로" 확대되고 여기에는 **매니지드케어 SDP**도 명시적으로 포함된다. CMS는 절감액을 "10년간 약 7,750억 달러"로 추산한다. 이는 CNC, MOH, ELV의 메디케이드 요율 적정성을 뒷받침해온 보조적 재원 계층을 압박하고, 세이프티넷 병원(HCA, THC, UHS, CYH)을 옥죈다. **5. UNH의 코딩 리스크에 새로운 원고가 추가됐다.** [Health:Further 193회](https://app.matterfact.com/podcasts/380ec191a69a2a824b349dffff0bb58b4a74166d665ff942f000964f39fd2bf5)(6월 6일)에서 진행자들(투자자 성향 논객)은 매사추세츠주가 메디케이드 사기 혐의로 UnitedHealthcare를 제소했다고 전하며, UHC가 MassHealth 매니지드케어 플랜에서 노인들의 질병 중증도를 "부풀렸다"고 주장하며 부적절한 지급액이 "최소 1억 달러"에 달한다고 밝혔다. 이들의 평가는 이렇다. "새로운 이야기는 아니다... 돈벌이 시도처럼 보인다. 그리고 매사추세츠가 그렇게 한다면 다른 모든 주도 따라 할 것이다." 논객 수준의 발언이지만, UNH에 대한 위험조정/RADV/DOJ 소송 리스크가 주정부 차원에서도 계속 살아있음을 보여준다. --- ## 논쟁 지점 **강세론 (이용률/재원 압박이 바닥을 찍고 → 2027년으로 갈수록 마진 회복).** 징벌적인 위험조정 변경이 *철회된* 상태에서 +2.5%로 확정된 2027년 최종 요율은 1월 매도세를 촉발했던 최악의 시나리오를 걷어냈다. Radio Advisory의 Balmes에 따르면 최종 고지 이후 보험사 주가는 이미 "5%에서 10%" 반등했다. MA는 여전히 가입자들이 선호하는 상품이며("승인율... 90%대 중후반"), 이는 사이클이 2027년 재가격 책정으로 넘어가면서 오퍼레이터들에게 가격과 급여 설계 여지를 준다. **약세론 (구조적으로 높아진 추세 + V28 + 정치·규제 압박 = 다년간의 재설정).** Balmes는 이 요율이 "MA 프로그램을 장기적으로 안정화하는 데는 부합하지 않는다"고 분명히 밝혔고, 위험조정 리베이스가 2028년에 도래하며 정부는 "MA 수익 요소를 되찾아올 수단들을... 계속 보유하고 있다"고 지적했다. 발효된 연방 PBM 개혁, 가입자 수와 요율 적정성을 갉아먹는 메디케이드 SDP 상한 및 근로요건, 그리고 UNH를 상대로 진행 중인 주 법무장관 코딩 소송까지 더해지면, 이는 1년짜리 일시적 공백이 아니라 다년간의 마진 재설정처럼 보인다. Balmes 본인의 표현대로, 단기적으로 "이것은 일부 기업을 시장에서 퇴출시킬 것이다." --- ## 주목할 종목 - **UNH**: *강세:* 2027년 위험조정 유예, Optum의 사업 다각화가 개별 사업부 리스크를 완충. *약세:* 매사추세츠 코딩 소송이 RADV/DOJ 리스크를 더하고, Optum Rx는 발효된 PBM 분리 규정의 직접 대상이며, V28 리베이스는 취소가 아니라 2028년으로 유예된 상태. *촉매:* 2026년 2분기 실적(가이던스 대비 MLR, 2026회계연도 EPS), 주 법무장관 절차 업데이트, PBM 규정 제정 일정. - **CVS**: *강세:* Aetna MA가 2027년 +2.5% 요율과 위험조정 삭감 철회의 수혜. *약세:* Caremark는 2026년 통합세출법의 분리 규정, 스프레드 가격 투명성, 애니-윌링-프로바이더 조항에 가장 크게 노출. *촉매:* 2026년 2분기 Aetna MLR, PBM 준수 공시, 전략적 검토 관련 소문. - **HUM**: *강세:* 2027년 MA에 가장 순수하게 레버리지되어 요율 유예의 최대 수혜자. *약세:* Balmes가 지적한 2028년 위험조정 리베이스에 대한 베타가 가장 높음. *촉매:* 2026년 2분기 MLR, 2027년 입찰 관련 코멘트. (이번 주 기업 고유 소식 없음.) - **ELV**: *강세:* Carelon 서비스가 상쇄 역할, MA 요율 완화. *약세:* 메디케이드 SDP 상한 단계적 축소(2028년)와 근로요건에 따른 이탈이 메디케이드 사업부를 타격, 강화된 보조금 절벽 효과. *촉매:* 2026년 2분기 메디케이드/MA MLR 분리 실적. - **CNC**: *강세:* 마켓플레이스 마진, 메디케이드 중증도 재설정이 성숙 단계로 진입. *약세:* SDP 상한 압박과 절차적 탈퇴로 인한 위험군 축소·악화에 가장 크게 노출. *촉매:* 2026년 2분기 세그먼트별 HBR, 주별 요율 업데이트. (간접 영향만 해당.) - **MOH**: *강세:* 절제된 메디케이드 언더라이팅. *약세:* SDP 상한과 근로요건 역학에 메디케이드 비중이 가장 높게 노출. *촉매:* 2026년 2분기 MCR, RFP 수주/탈락. (간접 영향만 해당.) - **CI**: *강세:* Evernorth 성장, MA 사업 철수로 재원 사이클에 따른 부담 해소. *약세:* Express Scripts가 연방 분리·투명성 규정의 적용 대상. *촉매:* 2026년 2분기 Evernorth 성장, PBM 규정 제정 일정. --- ## 파급 효과 - **메디케이드/마켓플레이스 보험사(CNC, MOH, ELV):** 이중 타격. 근로요건과 짧아진 갱신 주기가 *절차적* 탈퇴를 유발하고(더 건강하고 이탈하기 쉬운 가입자가 빠져나가고 아픈 가입자만 남아 → 중증도 악화), 동시에 SDP 상한은 2028년부터 주 요율 적정성을 뒷받침하는 보조 재원을 압박한다. 2026년 2분기까지 세그먼트별 HBR/MCR을 주시할 필요가 있다. - **PBM/Optum형 서비스 사업부:** 2026년 통합세출법의 분리 규정과 투명성 보고는 스프레드·리베이트 모델을 정면으로 공격한다. FIA Group의 Adam Russo가 [Healthcare NOW Radio의 "PBM Trap"](https://app.matterfact.com/podcasts/ae6358e21bbe05f180494a6fffcc4bd75451f48731c8bb1b5ed87fb3a3741978)(6월 7일)에서 표현했듯, PBM은 1,000달러짜리 약을 200달러로 표시해 "80% 절감을 보여줄 수 있다. 영웅처럼 보인다"는 것이 바로 이번 개혁이 겨냥하는 경제구조다. Caremark/Express Scripts/Optum Rx에게는 단발성 분기 문제가 아니라 구조적 문제다. - **병원/프로바이더:** SDP·시설 중립성·가격 투명성 압박의 반대편에서, 세이프티넷 및 지방 의료체계(HCA, THC, UHS, CYH)는 메디케이드 보장이 축소되고 무보상 진료가 늘어나는 바로 그 시점에 메디케이드 보조 재원과 외래 프리미엄을 잃게 된다. - **GLP-1 비용 노출:** 이번 주에는 투자 등급의 *새로운* 소식이 없었다. 가장 많이 인용된 GLP-1 관련 에피소드인 [DC EKG의 "REFILL"](https://app.matterfact.com/podcasts/f96c6d5740815a7f9a40a7a9524f121479a5a8aec3d4e7cc3f4d6cd99dc49d58)(6월 8일 게시)는 **2024년 5월에 최초 방송된 재방송**으로, 참고할 만한 배경 정보이긴 하나(순가격이 정가보다 50% 이상 낮고, 당뇨병 적응증 기준으로는 약 65% 낮음, 1년 시점 순응도는 약 40%에 불과, 릴리의 직접 판매가는 월 약 500달러로 정가 약 1,300달러 대비 낮음) 새로운 신호는 아니다. 촉매가 아니라 배경으로 취급해야 한다. --- ## 지난주 대비 변화 지난주는 정책/PBM 위주였고 MA 축이 눈에 띄게 빠져 있었다. **이번 주는 지난 호에서 지적했던 두 공백을 모두 메웠다.** - **MA 축, 이제 등장:** 2027년 최종 요율(+2.5%, 위험조정 삭감은 철회됐으나 2028년으로 유예)에 대한 최초의 오퍼레이터/액추어리 팟캐스트 해설로, "여전히 MA 재원 대 추세 논쟁에 대한 실제 자료를 기다리고 있다"는 지적에 직접 답한다. - **PBM 축, 상향 조정:** 지난주는 테네시주 FAIR-RX 서명과 *발의된* 연방 법안 수준이었다. 이번 주는 **2026년 통합세출법**이 분리, 투명성, 하루 1만 달러 벌금을 포함해 발효된 연방 PBM 개혁으로 묘사되는 수준으로 격상됐다. CVS/CI/UNH에 대한 압박 요인의 실질적인 단계 변화다. - **SDP 상한, 구체화:** 지난주는 2029년까지 메디케어 요율의 100%/110% 상한이라는 틀만 제시했다. 이번 주는 **2028년부터 매년 10퍼센트포인트씩 단계적 축소**가 추가됐고 **매니지드케어 SDP도 대상에 포함됨**이 확인되어, 이전에 알려진 것보다 더 빠르고 광범위하다. - **UNH 소송:** 지난주의 연방 DOJ/FTC 중심 초점과 달리 이번 주에는 새로운 주정부 원고(매사추세츠)가 등장했다. - **여전히 부재한 소식:** 전문 바이사이드나 셀사이드 헬스케어 투자 팟캐스트는 여전히 없음. HUM/ELV/CNC/MOH의 기업 고유 가이던스나 사전 발표도 없음. 스타 등급 소송 업데이트도 없음. Optum 분사나 CVS 전략적 검토에 관한 언급도 없음. --- ## Matterfact에서 전체 팟캐스트 전사본 이용하기 이 브리핑은 Matterfact로 제작되었습니다. 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