Newsletter · 2026-07-20 · Ashutosh Agarwal

CMS, 17개 제약사 전부와 최혜국 협상 타결 확인 - 약가 정책과 IRA 2라운드 - 2026년 7월 20일 주간

2026년 7월 14일부터 20일까지 한 주간의 약가 정책 및 IRA 관련 팟캐스트 인텔리전스. CMS 부청장이 공식 석상에서 정부가 고매출·고사용 의약품 목록을 두고 17개 주요 제약사 전부와 최혜국(MFN) 협상을 타결했다고 확인했으며, 약국 경제학을 다룬 에피소드들은 PBM 중간유통업체가 가져가는 마진에 대한 구체적 수치를 제시했다.

약가 정책과 IRA 2라운드

2026년 7월 14일~20일 주간: CMS, 17개 제약사 전부와 최혜국 협상 타결 확인

요약

이번 주 헤드라인은 정부에서 직접 나왔다. 미국 메디케어·메디케이드서비스센터(CMS)의 스테퍼니 칼튼 부청장은 공식 석상에서 정부가 이제 "이 나라의 17개 주요 제약사 전부와 협상을 타결했다"고 밝혔다. 최혜국(MFN) 가격정책, 즉 미국이 다른 부유한 국가들보다 더 비싼 약값을 지불해서는 안 된다는 원칙에 관한 것이다. 그녀는 대상을 "고매출·고사용 의약품 특정 목록"으로 규정했다. 외부 논평가가 아닌 실명의 CMS 관계자가 17개사 협상 타결 수치를 확인해준 것은 이번이 처음이다. (Conversations on Health Care)
이번 주 포트폴리오에 가장 유용했던 수치는 제약사가 아니라 중간유통업체에 관한 것이었다. 약국 경제학을 다룬 심층 에피소드는 놀라운 사실을 하나 제시했다. 제조원가가 약 47센트에 불과한 제네릭 의약품의 경우, 제약사·보험사·약국 사이에 위치한 처방약급여관리업체(PBM)가 지출 100달러당 약 41달러를 챙길 수 있다는 것이다. 그리고 환자가 공제금 한도에 도달하기 전 구간에서는, 상위 제네릭 처방약의 거의 80%가 보험을 아예 이용하지 않고 현금으로 지불하는 편이 더 저렴했다. (Relentless Health Value)
최상위 제약사 내부를 들여다볼 수 있는 드문 솔직한 인터뷰가 존슨앤드존슨에서 25년간 근무하고 막 은퇴한 인사로부터 나왔다. 그는 총가격 대비 순수익 격차에 대해 구체적 수치를 제시했는데, 제약사는 미국에서 약값 1달러당 "50센트도 채 안 되는" 몫만 가져가고 나머지는 중간유통업체로 흘러가며, PBM만으로도 "작년 한 해 8,500억 달러"를 거둬들였다고 밝혔다. 유용한 배경 정보이긴 하나, 이는 작년에 녹음된 인터뷰의 재공개로, 새로운 뉴스가 아니라 배경 자료임에 유의해야 한다. (Working Healthcare)
CMS는 공식 협상 프로그램 밖에서도 메디케어 의약품·생물학적제제 지출을 적극적으로 단속하고 있다. 칼튼 부청장은 "피부 대체재(skin substitutes)" 지출이 "수년에 걸쳐 거의 200억 달러"에 이르는 경로를 포착해 단속하고 있다고 밝혔으며, 이는 CMS가 공식적인 약가 협상 외에도 여러 방면에서 파트B 절감을 노리고 있음을 보여주는 대목이다. (Conversations on Health Care)
조용했던 부분도 정직하게 짚자면: 이번 주로 2주 연속, 이 레터가 가장 밀착 추적하는 사안들 — IRA 2라운드 협상 메커니즘, 2028년 선정 의약품 목록(파트B 의약품의 최초 편입 포함), 1라운드 최고공정가격(Maximum Fair Prices)의 현재 시행 상황, 저분자 화합물 "필 페널티(pill penalty)"/EPIC 법안 수정 — 에 관해서는 아무 소식도 없었다. 추적 중인 어느 종목에 대해서도 프랜차이즈 단위 매출 리스크 수치는 나오지 않았다. 이번 주는 최혜국·중간유통업체 주간이었지 2라운드 주간은 아니었다.

이번 주 새 소식

1. CMS 관계자, 17개 최혜국 협상 타결을 공식적으로 확인하고 대상 목록도 언급

이는 협상을 실제로 진행 중인 정부 기관 내부에서 나온 소식이기에, 포트폴리오 논리에 그대로 반영할 만한 전개다.

간단한 배경 설명부터: 최혜국(MFN) 가격정책은 백악관이 요구하는 바로, 미국인이 다른 부유한 국가 국민들보다 특정 약에 더 많은 돈을 지불하지 않도록 하자는 것이다. 지난주 레터에서도 17개사 협상 타결 수치를 다뤘지만, 그 출처는 일반 투자 방송이었다. 이번 주에는 이 수치가 CMS 부청장 스테퍼니 칼튼으로부터 나왔으며, 7월 16일 아스펜 아이디어스 헬스 페스티벌에서 녹음된 대화에서 언급됐다.

그녀의 발언: "대통령이 1년여 전 우리에게 던진 과제는… 다른 서구 국가들보다 더 많이 지불하기를 원치 않는 것, 이른바 최혜국 가격정책이었습니다. 사람들은 불가능하다고 했죠. 그런데 1년이 지난 지금, 우리는 처방약 비용을 낮추기 위해 이 나라의 17개 주요 제약사 전부와 협상을 타결했습니다." 그녀는 이 메커니즘이 "고매출·고사용 의약품 특정 목록"을 겨냥하고 있다고 설명했다. (Conversations on Health Care)

수치 측면에서 왜 중요한가: 두 가지다. 첫째, "17개 전부"와 "고매출·고사용 의약품"이라는 표현은 정부가 최혜국 정책이 이제 위협 단계가 아니라 완료된 합의 세트임을 시사하는 것으로, 이 그룹에 드리워졌던 100% 수입 관세라는 극단적 리스크를 상당 부분 해소하는 대신, 최대 매출 품목들에 대한 실질적인 가격 양보를 확정 짓는 셈이다. 둘째, "고매출·고사용"은 정확히 미국 매출 비중이 가장 큰 프랜차이즈, 즉 GLP-1 당뇨·비만 치료제와 기타 블록버스터 브랜드를 가리키는 암호나 다름없다. 칼튼은 실제 정부 실무자이므로 이번 주 얻은 정보 중 원천에 가장 가까운 것으로 취급할 만하지만, 동시에 그녀 또한 정부의 서사를 알리는 입장이라는 점을 기억해야 한다. 즉 "협상 타결"은 합의가 존재한다는 사실만 말해줄 뿐, 실제 순가격 인하폭에 대해서는 아무것도 말해주지 않는다.

2. 중간유통업체의 셈법: PBM이 제네릭 100달러당 41달러를 가져간다

이번 주 가장 유용하고 수치가 풍부했던 에피소드는 저렴한 제네릭 의약품이 왜 저렴하게 유지되며 보험이 개입될 때 무슨 일이 벌어지는지를 다룬 7월 15일 Relentless Health Value의 심층 취재였다. 진행자 스테이시 리히터는 보건경제학자와 약사들(회계학 박사 게 바이, 약사 브라이스 플랫·루크 슬린드·벤저민 졸리)의 연구를 짚어나갔다.

먼저 쉬운 설명부터: **PBM(처방약급여관리업체)**은 보험사와 고용주가 약제 급여를 관리하도록 고용한 회사로, 어떤 약이 보장 대상인지 결정하고 가격을 협상한다. "총가격 대비 순수익 격차"란 약의 정가와 모든 리베이트·수수료를 제한 후 실제로 누군가가 거두는 금액 사이의 차이를 말하며, 이 격차 안에 많은 돈이 숨어 있다.

눈에 띄는 발견: 일상적인 제네릭 알약의 경우, PBM이 "10포인트 차이로 가장 많은 이익을 내며… 제조원가가 평균 약 47센트에 불과한 제네릭 의약품 지출 100달러당 41달러를 뽑아낸다." 다시 말해 저렴한 제네릭 약에서는 알약 자체보다 서류 처리 비용이 더 크다는 것이다. (Relentless Health Value)

『내과학회지(Annals of Internal Medicine)』게재 연구를 인용하며, 프로그램은 처방량 상위 20개 제네릭 중 "**43%**가 실제로는 환자 본인부담금이 GoodRx 가격보다 더 높으며", 아직 공제금 구간에 있는 처방의 경우 그 비율이 "79%"까지 뛴다고 지적했다. 즉, 공제금 구간에서는 다섯 번 중 네 번은 보험을 무시하고 현금으로 지불하는 편이 더 저렴하다는 뜻이다. (Relentless Health Value)

제네릭 의약품이 환자에게 도달하는 속도도 느려지고 있다. 약사 브라이스 플랫: "2009년부터 2013년까지 제네릭 의약품은 출시 후 **한 달 안에 정점 채택률의 57%**에 도달했습니다. 최근 5년 동안은 같은 수준에 도달하는 데 평균 6개월이 걸렸습니다." 그는 이 둔화의 원인을 경쟁이 아니라 "PBM과 지불자 측이 보장 범위를 더 강하게 통제하는 것"이라고 지목했다. (Relentless Health Value)

재미있게 짚을 만한 "용어 혼동 주의" 표시: 이 에피소드에서도 "최혜국"이라는 표현이 등장하지만, 전혀 다른 맥락에서다. PBM-약국 계약에서 최혜국 조항은 약국이 더 낮은 현금 가격을 제시할 경우 보험 상환금을 삭감함으로써 이를 벌하는 규정이다. 같은 세 단어지만, 앞서 다룬 약가 관련 최혜국과는 정반대 방향이다. 모델링 시 두 개념을 혼동하지 않도록 유의해야 한다.

수치 측면에서 왜 중요한가: 이것이 제약사와 PBM 소유 보험사 양쪽 모두의 실제 수익 구조를 결정짓는 총가격 대비 순수익 배관망이다. "100달러당 41달러"라는 서사가 커질수록, PBM/관리형 케어 이익 풀 — 이 회사들이 살아가는 바로 그 스프레드 — 아래 깔린 정치·규제 리스크도 그만큼 커진다.

3. 은퇴한 J&J 내부자가 말하는 약값의 실제 행방(재공개, 배경 자료로 읽을 것)

7월 14일 재공개된 Working Healthcare 팟캐스트는 영업, 마케팅, 지불자 관계, 정책 분야에서 존슨앤드존슨(J&J)에 25년간 재직한 척 멜렌디와의 솔직한 인터뷰를 방송했다. 그는 회사를 떠난 상태이기에 자유롭게 발언했다. 먼저 두 가지 유의사항: 이는 작년에 녹음된 대화의 재공개이므로 수치가 다소 오래되었고(그는 J&J의 2023년 매출을 약 850억 달러로 인용했다), 그는 업계의 입장을 대변하는 베테랑 인사라는 점에서 유용한 배경 정보이지 중립적 분석은 아니다.

그의 핵심 주장은 총가격 대비 순수익 테마를 그대로 반영한다. R&D를 수행하고 제품을 시장에 내놓기까지 모든 것을 하는 제약사는 미국에서 약값 1달러당 "50센트도 채 안 되는" 몫을 가져가며, "과반, 즉 50%가 넘는 몫이 중간유통업체로 간다"는 것이다. 그의 집계에 따르면 "작년에만 8,500억 달러가 PBM으로 흘러갔으며", Drug Channels의 애덤 페인을 인용해 환자가 지불하는 금액은 계속 오르는데도 제약사가 실제로 거둬들이는 순가격은 "7년 연속" 하락했다고 지적했다. 그는 지불자 기준 순원가 대비 통상적인 리베이트를 "40~60% 할인" 수준으로 짚었다. (Working Healthcare)

그는 또 레터가 기록해 두어야 할 구조적 사안 두 가지를 짚었다. 트럼프 행정부 시절 PBM 리베이트를 환자에게 직접 흘려보내도록 강제하는 규정이 "2032년쯤으로 연기"되었다는 점, 그리고 제약사들은 리베이트 요구에 대응해 계속 역외 공동구매기구(GPO)를 경유하고 있다는 점이다. 전략과 관련해서는, J&J가 바이오시밀러·제네릭 사업에서 의도적으로 발을 뺐다고 확인했다. "우리는 바이오시밀러나 제네릭 사업을 하지 않습니다… 혁신 의약품을 시장에 내놓는 데 집중할 것입니다"라고 말했지만, 정작 자사의 기존 생물학적제제(그는 레미케이드 프랜차이즈를 언급했다)는 이제 암젠(Avsola)과 화이자(Inflectra)의 바이오시밀러와 경쟁하고 있다. (Working Healthcare)

논쟁 지점

핵심 논쟁 구도는 지난주와 달라지지 않았지만, 이번 주 CMS의 확인 발언은 양측 논리를 모두 더 날카롭게 만들었다.

"제한적이고, 돈으로 빠져나갈 수 있는 역풍이다." 강세론은 칼튼 부청장 본인의 표현에서 조용한 지지를 얻었다. 정부가 실제로 "17개 주요 제약사 전부와 협상을 타결"했다면, 급성 리스크였던 위협적 수입 의약품 100% 관세는 상당 부분 해소된 것이고, 남은 것은 고매출 의약품의 정해진 목록에 대한 협상된, 유한한 가격 양보 세트일 뿐이다. 기업들은 확실성을 산 것이다. 양보는 실재하지만 예측 가능하며, 월가는 이를 모델링할 수 있고, 업계의 장기 성장 엔진(신약 개발)은 계속 돌아간다. (Conversations on Health Care)

"돈줄 역할을 하는 바로 그 의약품들에 대한 구조적 마진 압박이다." 같은 발언에 대한 약세론 해석은 그리 안심되지 않는다. "고매출·고사용 의약품 특정 목록"이란 정확히 다른 모든 것의 재원이 되는 블록버스터 프랜차이즈들을 가리키며, 정부는 이제 여러 방향에서 동시에 이들을 압박하고 있다. 최혜국 참조가격, 공식 메디케어 협상, 그리고 별도의 파트B 지출 단속(칼튼의 피부 대체재 사례는 CMS가 큰 파트B 수치를 발견하면 신속하고 강하게 움직인다는 것을 보여준다)까지. 여기에 약국 경제학 에피소드가 기록한 중간유통업체 압박까지 더해지면, 향후 10년의 R&D 재원이 되는 미국 블록버스터 경제학은 가격 측면과 유통 채널 측면 양쪽에서 동시에 깎여나가는 셈이다. (Conversations on Health Care; Relentless Health Value)

승부를 가를 변수는 지난주와 동일하다: "협상 타결"이라는 단어 뒤에 숨은 세부사항. 칼튼 부청장은 협상 타결이 실재함을 확인했다. 그러나 이번 주 어떤 소스도 순가격 수치를 제시하지 않았다. 실제 리베이트 비율과 "특정 목록"이 공개되기 전까지는, 강세론과 약세론의 격차는 방향이 아니라 규모에 관한 것이다. 목록 공개 여부를 주시할 필요가 있다.

파급 효과

PBM/관리형 케어(CVS, CI, UNH). 이번 주 진짜 시그널은 바로 이 종목들에 있었다. Relentless Health 에피소드의 "100달러당 41달러"와 "공제금 구간 현금 결제 시 79% 저렴" 수치는 PBM 경제모델에 반대하는 정치적 논거에 힘을 실어주며, 은퇴한 J&J 내부자의 "PBM으로 8,500억 달러" 발언 역시 같은 서사에 수치를 하나 더 얹는다. 두 발언 모두 어느 정도 주장(advocacy)의 성격을 띤다 — 약국 경제학 게스트들은 PBM 스프레드 축소를 원하고, 전직 J&J 임원은 제약업계 입장을 대변하고 있으므로 — 확정된 사실이라기보다 서사적 압력으로 무게를 두어야 한다. 하지만 서사적 압력이야말로 규제받는 이익 풀의 재평가를 이끌어내는 힘이다. "2032년"으로 연기된 세이프하버 리베이트 전가 규정은 바로 이 같은 압박이 느리게 진행되는 버전이다. (Relentless Health Value; Working Healthcare)

바이오시밀러/제네릭 제조사(테바 포함). 두 가지 상반된 흐름이 있다. 부정적 측면: 제네릭 출시 후 채택 속도가 크게 느려졌다. 2009~2013년에는 출시 한 달 만에 정점 채택률의 57%에 도달했지만, 최근에는 같은 수준에 도달하는 데 평균 6개월이 걸린다. 이는 경쟁이 아니라 지불자와 PBM이 채택 속도를 통제하기 때문이다. 이는 제네릭 제조사가 출시 후 얼마나 빨리 물량을 확보할 수 있는지에 직접적인 역풍이다. 긍정적 측면: 현금 결제 채널(Cost Plus, 그리고 오하이오의 "Freedom Pharmacy" 같은 현금 전용 약국)이 저렴한 제네릭 가격을 그대로 유지하면서 PBM을 우회하는 실질적이고 성장 중인 경로로 자리잡고 있으며, 이를 활용할 수 있는 기업에게는 구조적 순풍이다. (Relentless Health Value)

파트B 지출 규율(2028년 예고편). 칼튼의 피부 대체재 사례 — "거의 200억 달러"에 이르는 지출을 포착해 삭감한 것 — 는 CMS가 파트B(의사 투여) 의약품 및 생물학적제제 지출을 얼마나 공격적으로 단속할지에 대한 작지만 시사적인 지표다. 이는 2028년 IRA 선정 의약품 목록에 파트B 의약품이 처음으로 포함되기 때문에 중요하다. 이번 주 에피소드는 CMS가 큰 파트B 수치를 추적할 의지는 물론 AI 도구까지 점점 더 갖추고 있다는 점을 상기시킨다. (Conversations on Health Care)

저분자 화합물 대 생물학적제제 R&D 비중, 그리고 미국 외 출시 전략. 이번 주 새 코멘트 없음. 지난주 에피소드가 제기한 필 페널티/EPIC 법안 논쟁과 출시 순서 문제는 새로운 조명을 받지 못했다.

지난주 대비 변화

지난주(7월 7일~13일)는 두 가지 이슈에 집중되었다. CMS가 제안한 340B 병원 약가 상환 약 37% 삭감(ASP 대비 -33.4%, 8월 말까지 의견 수렴 진행 중)과 외부 논평가·정책 전문가들이 전한 최혜국 관련 스토리다.

이번 주 실제로 진전이 있었던 부분: 최혜국 "17개 협상" 주장이 외부 논평 수준에서 CMS의 공식 발언으로 격상되었다. 실명의 부청장이 "17개 주요 제약사 전부"를 확인하고 대상을 "고매출·고사용 의약품 특정 목록"으로 규정한 것은, 순가격 세부사항이 여전히 빠져 있음에도 불구하고 소스 품질 면에서는 실질적인 업그레이드다. 총가격 대비 순수익/PBM 스토리도 새롭고 수치가 풍부한 조명을 받았다(제네릭에서 100달러당 41달러; 공제금 구간 현금 결제 시 79% 저렴; 제네릭 채택 속도가 6개월로 둔화), 이는 지난주 대비 새로운 세부사항이며 PBM/관리형 케어 파급 효과와 직결된다.

변화가 없었던 부분(여전히 조용함): 340B OPPS 제안 규칙에 대해서는 지난주의 의견 수렴 기간 소식 외에 업데이트 없음. IRA 2라운드 협상 메커니즘에 대한 소식 없음. 2028년 선정 의약품 목록이나 사상 최초의 파트B 편입에 대한 소식 없음. 1라운드 최고공정가격의 현재 시행 상황에 대한 소식 없음. 저분자 화합물 "필 페널티"/EPIC 법안 수정에 대한 소식 없음. 이들은 앞으로 진짜 "변화"를 확인하기 위해 계속 주시해야 할 사안들로 남아 있다.