Newsletter · · Ashutosh Agarwal

2027年医疗保险优势计划费率好于预期，IRA与MFN持续挤压药价

医疗政策播客简报，覆盖2026年6月13日当周。2027年医疗保险优势计划（Medicare Advantage）费率好于1月时市场的悲观预期，但IRA“药片惩罚”条款、最惠国定价以及医院报销体系的协同重置，进一步收紧了对UNH、LLY、ELV及各医院股的挤压。

医疗政策：药价、IRA与管理式医疗

2026年6月13日当周：2027年医疗保险优势计划费率好于预期，IRA与MFN持续挤压药价

本周有两条新闻主导了市场走势，方向却截然相反。在管理式医疗方面，2027年医疗保险优势计划（Medicare Advantage，简称MA）最终费率好于1月份市场恐慌时的预期，是难得的利好。而在药价方面，压力却在朝相反方向发展：IRA（《通胀削减法案》）对小分子药物的处罚正在切实重塑资本流向，"最惠国"（Most Favored Nation，简称MFN）定价也正从口头议题变为规划前提。以下是从业者的原话实录。

摘要

  • MA迎来喘息，但监管压力并未减轻。 CMS（美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心）最终确定2027年费率上调约2.5%，并以技术性缺陷为由搁置了此前令人担忧的V28风险模型改革，但Optum一位精算师直言，该涨幅"仍不足以跟上成本趋势"，而V28重新调整只是推迟到2028年，并未取消。
  • IRA的"药丸惩罚"已不再是纸上谈兵。 一位生物科技公司CEO直言，他曾"因为IRA而无法为一家小分子公司融到资"，行业从小分子药物转向生物制剂的转型"几乎是瞬间发生的"。
  • 医院正面临一场协同性的报销体系重构。 新的医疗补助（Medicaid）州直接支付规则、场地中立扩容以及价格透明度执法正同步落地，CMS估计仅医疗补助这一项，未来十年就将节省超过7750亿美元。

本周新动向

1. 2027年MA最终费率好于1月的恐慌预期。 在Radio Advisory节目中（6月9日），Optum精算服务副总裁Alex Balmes*（业内人士）*详细解读了机制：CMS最终确定MA整体报销"上调约2.5%"，而此前1月份预先通知中"持平甚至为负"的表述曾导致保险股"单日下跌高达10%至20%"。摆动因素在于风险调整，拟议中的V28变更"存在根本性问题"，因此未被采纳，但他警告："到2028年，各计划应该对此有所警惕，因为它终将到来。"这为何重要：这次的缓解是真实的，但只是暂时的，而且他直言在2.5%的涨幅下，"MA在如何调整福利方面受到严格限制"，这意味着会员福利削减只是被推迟，而非被避免。

2. 礼来（Lilly）加码直接面向消费者的减肥药业务，MFN是背后的大背景。 在On The Pen节目中（6月9日），主持人Dave Knapp*（评论人士）*指出，礼来正悄然为retatrutide搭建获批前的"扩大准入通道"，而礼来在美国糖尿病协会（ADA）大会上的代表已暗示该药将通过Lilly Direct销售。他的定价推算属于个人猜测，而非公司指引，他指出，"最惠国"谈判意味着Zepbound的现金支付价格可能在18个月内"跌至250美元区间"，retatrutide的价格或许在"500到800美元"之间。这为何重要：现金支付／直接面向消费者渠道正成为减肥药领域真正的战场，而MFN如今已成为美国标价背后被默认的引力。

3. 医院报销模式正被一次性彻底重建。 在Achieving Health节目中（6月10日），Forvis Mazars报销业务负责人Sean Stack和Chad Mulvaney*（顾问）*将三股力量归纳为"一次协同性的转变"：医疗补助州直接支付规则如今将SDP（州直接支付）上限设定在"与联邦医保等效的框架"内（CMS估算医疗补助相关变更"未来十年将节省超过7750亿美元"）；场地中立扩容威胁"随时间推移带来数千亿美元的支付削减"；价格透明度执法则"于2026年4月正式全面展开"。他们的结论是：医院将"越来越少有地方能创造利润，也越来越少有地方能藏利润"，农村和安全网医疗系统受冲击最大。他们还提到一项工作要求临时最终规则，将"增加医疗机构的无偿医疗负担"。

4. 商业医保的可负担性正在瓦解全额承保模式。 在Becker's Payer Issues节目中（6月11日），Elevance商业健康福利执行副总裁Morgan Kendrick*（业内人士，从业31年）*表示，"我们收到的所有招标机会中，100%都聚焦于可负担性和简化性"，与此对应的是家庭保费"五年内上涨了26%"。趋势变化是：即便是小型雇主也在从全额承保转向平衡融资和多雇主福利安排（MEWA），他认为这为肯塔基州节省了"4亿美元"，为俄亥俄州节省了"13亿美元"。

5. IRA的"药丸惩罚"已成为资本配置层面的既定事实。 在Vital Health节目中（6月11日），生物科技公司CEO Steve Potts*（业内人士）*表示，他此前一直认为监管是抽象的，"直到我因为IRA而无法为一家小分子公司融到资"。他指出，2025年是IRA实施后"小分子肿瘤药领域第二低迷的一年"，而从小分子药物转向生物制剂的转型"已经……几乎是瞬间发生的"，并以辉瑞（Pfizer）逐步放弃Array、转而押注其抗体偶联药物（ADC）业务线为例。他希望推动EPIC法案，该法案将"把9[13]条理顺，变成13[13]"，从而使小分子药物与生物制剂的谈判时限保持一致。

争议焦点：医疗保险优势计划究竟是被高估支付，还是确实承压？

本周的市场走势对双方观点都提供了有力支撑。

支付过高论。 曾在Cigna（信诺）领导MA分析业务近20年的Timothy Boulat*（业内人士，现从事政策工作）*在The Podcast by KevinMD节目中（6月8日）指出，"纳税人为每一位MA受益人支付的费用实际上高于"传统医疗保险，各计划正通过"编码强度和有利选择"来优化收入。他支持继续收紧风险调整，甚至提出干脆取消按服务收费（fee-for-service）的基准。他判断该模式仍可持续的依据是：MA"在2026年再次实现增长"，福利支出"处于历史最高水平"，而所谓"天要塌了"的说法"言过其实"。

承压论。 Balmes（Optum）从从业者角度反驳称，新冠疫情后风险模型变化带来的"一连串旋风"，"确实极大限制了对MA支付方的报销"，并"加剧了财务困境"，而2.5%的费率涨幅相对于以药品为主导的成本趋势而言，"会让一些公司走向倒闭"。他指出，联合健康（United）"今年流失了大量市场份额"。两种说法可以并存：各计划确实在规则范围内优化收入，与此同时规则也确实在收紧，正带来真实的利润压力。

传导影响

  • 药品福利管理机构（PBM）／D部分： 后IRA时代的自付上限将于2027年从"2,100美元升至2,400美元"，Balmes表示这"可能仍不足以"遏制药品成本增长。
  • 生物类似药／仿制药： 在Health & Veritas节目中（6月11日），主持人*（学者）*指出，美国最高法院以9比0一致裁决维持"简化标签"（skinny labeling）制度，保住了仿制药的准入通道，从而防止药品成本"全面"上涨。
  • 境外情况： 同一期节目还提到，诺和诺德的Ozempic专利已在加拿大、巴西、中国和印度到期（美国尚未到期），仿制药价格或将接近"5美元"，美国与其他市场之间日益扩大的价差正为MFN论点提供支撑。
  • 医疗补助／交易所保险公司（CNC、MOH、ELV）： 增强型保费税收抵免"已于2025年底到期"，Balmes表示这意味着"ACA（平价医疗法案）业务线或许难以对整体业务组合起到提振作用"。
  • 医院（HCA、THC、UHS）： SDP（州直接支付）、场地中立与透明度执法这三重打击，对门诊业务占比高、医疗补助占比高的医疗系统冲击最大。
  • GLP-1敞口／Optum类服务： 雇主"因成本原因持续削减这类药物的福利覆盖"（Health & Veritas），与此同时MA的药品成本趋势依旧火热，这种挤压效应直接传导至UNH／Optum。

本周变化

  • CMS未采纳拟议中2027年V28风险调整变更，属于推迟而非取消。
  • 2027年MA费率最终定价高于1月份的预先通知，扭转了此前最严重的股价跌幅。
  • 根据Forvis Mazars的解读，医疗补助州直接支付规则的最终版本比国会预算办公室（CBO）此前预估的范围更广。