Newsletter · · Ashutosh Agarwal

美国医保开始支付减肥药费用,地方医保计划濒临崩溃

美国医疗保险与医疗补助服务中心(CMS)于7月1日启动了Medicare GLP-1过渡项目(Bridge Program),这是联邦政府首次以协商价245美元为老年人的肥胖症药物买单;与此同时,马萨诸塞州多个城镇为保住教师岗位而取消了减肥药保险,IQVIA数据显示,GLP-1类药物仅占2025年10.6%药品支出增速中的一个百分点。本期是我们对2026年6月29日至7月4日当周医疗政策类播客内容的综合解读。

医疗政策:药品定价、IRA与管理式医疗

2026年6月29日至7月4日当周:美国医保开始支付减肥药费用,地方医保计划濒临崩溃

导读

本周,《通胀削减法案》(IRA)的谈判机器陷入沉寂,关于2028年入选药品清单、"药丸惩罚"或最惠国(MFN)条款均无新消息传出。真正填补这一空白、切实影响损益表的故事是:GLP-1类药物与公共及市政财政的正面碰撞。7月1日,CMS启动了Medicare GLP-1过渡项目(Bridge Program),这是政府首次尝试为老年人的肥胖症药物提供保障;而就在同一周,马萨诸塞州多个城镇正在投票取消减肥药物保险,以保住教师岗位。这一鲜明对比就是整场辩论的缩影。以下是运营方和数据方的说法,以及评论人士的观点。

要点速览

  • 本周美国医保开始为肥胖症药物买单,但采用的是一个临时拼凑出来的项目,运行于Part D体系之外,将于2027年底日落,且私人计划发起方此前已明确拒绝自愿加入。
  • GLP-1成本恐慌在计划层面确实存在,但在整个系统层面被夸大了: 据IQVIA数据,GLP-1类药物仅占2025年美国药品支出10.6%增速中的约1个百分点,其余增长来自广泛而具有黏性的创新药物。
  • 传导风险正从药品定价转向"保障覆盖"本身: 340B返利、ACA补贴悬崖以及医疗补助(Medicaid)工作申报要求,才是医院和交易所保险公司当下真正的高压线。

本周新动态

1. 美国医保的肥胖症保障是权宜之计,而非正式政策。 在NEJM Interviews(6月24日)节目中,范德比尔特大学健康政策学教授Stacie Dusetzina(业内人士/学者)解释称,自2003年的芬芬(Fen-Phen)事件以来,Part D一直禁止承保减肥药物。新的过渡项目"完全运行在Medicare Part D保障范围之外……政府是在该项目之外单独为这些药物付费的。"关键在于,更具雄心的Balance示范项目已被搁置,原因是"Part D计划发起方……并不愿意自愿参与这一模式。"过渡项目从2026年7月1日运行至2027年底,采用先拒绝、再重新提交的繁琐理赔流程,据Dusetzina介绍,公众知晓度"相当低",预示"起步会非常缓慢"。重要意义在于:各计划用实际行动拒绝自愿承担肥胖症风险,这恰恰透露出它们对使用量趋势的真实预判。

2. 已达成协商价,为245美元。 在Off the Chart(6月29日)节目中,肥胖行动联盟(Obesity Action Coalition)的Tracy Zvenyach(业内人士/倡导者)证实,政府已将GLP-1类药物价格协商至245美元,低于零售价和现有的现金支付项目价格;该项目现已拆分:Medicare对应过渡项目,而Balance项目仅在各州医疗补助(Medicaid)层面存续(自愿参与,申请截止至7月31日)。资格认定按体重指数(BMI)27/30/35分级设定。重要意义在于:245美元是一个低价换高销量的定价结构,对销量有利,但利润空间微薄,并将成为此后所有支付方谈判的新价格锚点。

3. 市政与雇主保险计划已经出现崩盘迹象。 The Journal(6月29日,《华尔街日报》,评论视角)报道称,马萨诸塞州一个区域性保险联合体已被推至"濒临破产"边缘,不得不发布年中意外追缴通知。该报道显示,在达克斯伯里镇(Duxbury),"7%的参保成员占据了与减肥用途GLP-1类药物相关的药房理赔总额的25%。"贝尔彻敦(Belchertown)的保险联合体最终取消了GLP-1减肥用途的保障(但保留了糖尿病用途的保障)。一位镇管理者正要求员工在加薪与维持现有医保待遇之间做出选择。重要意义在于:这是商业/自保型保险成本曲线的微缩版本,比2027年续约周期提前了数月上演。

4. 一个反向数据点:GLP-1并非全部故事。 在The Astonishing Healthcare Podcast(6月26日)节目中,IQVIA的Michael Kleinrock(业内人士/数据专家)指出,2025年美国药品支出总额为6060亿美元,同比增长10.6%,并指出剔除GLP-1类药物和新冠相关支出后,增速仍达9.6%。"这(GLP-1)只是当前增速中的一个百分点而已。"真正的增长引擎是:28种药品各自贡献超过5亿美元的增量,在剔除GLP-1后580亿美元的总增量中贡献了295亿美元,覆盖肿瘤学、免疫学和神经病学领域。他还指出,约29%的新处方未被兑现,近百万Medicare患者的自付支出已超过年度封顶线,只能自费购药。重要意义在于:GLP-1这一头条话题正在挤占更广泛的创新驱动型支出故事应得的关注,而正是这一更宏观的故事,才是2030年前药品预算维持中个位数复合增长的真正支撑。

争议焦点:公共支付方是否应该为减肥用途的GLP-1类药物买单?

支持派(强势论证)。 支持者认为这是在治疗病根。正如一位马萨诸塞州州计划倡导者在The Journal节目中所说,削减GLP-1保障意味着"我们在停止治疗的同时,却继续为其他所有相关支出买单——心脏病用药、降压药、急诊就诊、住院治疗。"肥胖症是一种慢性疾病;过渡项目/Balance项目终于搭建起一条保障通路;而245美元的协商价格,也让这笔账在经济上站得住脚。

反对派(强势论证)。 成本是即时且巨大的,而收益却是推测性的、要在几十年后才能兑现。在Actuary Voices(6月25日)节目中,精算师Kimberly Ferrero(业内人士)指出,"一些大型药房联盟报告称,少数几种GLP-1受体激动剂占其处方总支出的20%以上",这一药物类别的增速远超精算师以往任何定价模型的预期,而长期依从性与疗效持续性数据仍"非常不成熟"。再加上骗保风险(据The Journal报道,部分患者"夸大病情")以及硬性预算挤出效应,审慎态度是理性的。Kleinrock的分析框架其实为双方观点都提供了底层支撑:在系统层面,GLP-1类药物对整体增速而言只是舍入误差,当前的恐慌情绪可能正在错误分配政策关注度。

传导影响

  • GLP-1药物制造商(LLY、NVO): 过渡项目为Medicare带来了增量销量,但在245美元定价、2027年日落条款以及缓慢起步的背景下,这更多是"以量补价"而非利润驱动。在Everybody's Business(6月26日,彭博社,评论视角)的报道中,记者指出,礼来(Lilly,当前市值约1万亿美元)与诺和诺德(Novo)达成协议以扩大Medicare肥胖症药物的可及性,而特朗普表示礼来"不会受到关税影响,因为该公司正在美国本土建厂",若制药业关税真正落地,这将是一个值得关注的相对竞争优势。
  • Part D计划发起方/管理式医疗机构(UNH、CVS、HUM、ELV): 它们拒绝自愿加入Balance项目,使肥胖症相关用量目前仍不计入其医疗损失率(MLR),但这一举动本身已透露出它们对该趋势的真实看法。过渡项目游离于Part D之外只是暂时的缓冲,而非最终解决方案。
  • 医疗补助(Medicaid)与交易所保险公司(CNC、MOH、ELV): 这才是真正的现实风险所在。在Paging America(6月25日)节目中,一位医疗数据分析师(评论视角)估计,随着增强型补贴到期,今年ACA参保人数将减少400万至500万人,据报道联邦内部数据显示,截至4月已有超过300万人退出,部分州(如北卡罗来纳州)降幅超过20%。再叠加医疗补助工作申报要求的逐步推行(内布拉斯加州已生效;阿肯色州/蒙大拿州7月1日生效),风险池正在萎缩并趋向逆向选择,呈现出"半程死亡螺旋"态势。
  • 医院(HCA、THC、UHS): 影响是双向的。据Telltales(7月1日,投资者座谈会,评论视角)报道,340B项目(占美国全部药品销售额的16%)正遭受冲击:礼来要求医院在支付返利前提供"确有需求"证明,而Cassidy参议员本周提出立法,拟统一(并可能收紧)医院数据申报要求。与此同时,参保人数下滑正在威胁乡村医院的生存。
  • 药品福利管理机构(PBM)/Optum类服务商: Kleinrock提出了最被低估的一点——IRA的"价格谈判……压低了报销价格,并可能取消部分本用于交叉补贴保费的返利。"药品从"标价到净价"之间的巨大落差(标价1.36万亿美元 vs 净价6060亿美元)才是真正的价值所在地。直接面向消费者的渠道(TrumpRx、Cost Plus)正在构成一种缓慢的去中介化威胁。
  • 生物类似药/仿制药及美国以外市场: 生物类似药带来的节省不断被向新型疗法的转移所抵消(重演了修美乐/喜达诺Humira/Stelara的模式),而受生物制剂复杂性的制约,GLP-1类仿制药的上市仍需数年时间——多头一直期待的"节省悬崖"迟迟未能如期而至。

本周变化一览

  • Medicare GLP-1过渡项目于7月1日正式上线;Balance项目的Medicare部分已被撤回(现仅限医疗补助Medicaid,持续至2027年)。
  • Cassidy参议员提出340B相关立法,拟统一制造商数据申报要求,这是针对礼来强硬返利政策的首个立法回应。
  • 医疗补助(Medicaid)工作申报要求已开始分阶段实施(内布拉斯加州已生效;阿肯色州/蒙大拿州7月1日生效)。