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Medicare开始为减肥药买单,联合健康强势反弹 - 医疗政策:药价、IRA与管理式医疗 - 2026年7月18日当周

2026年7月11日至18日当周的医疗政策播客情报。Medicare新设的GLP-1过渡计划(Bridge Program)开始以每月50美元的自付额覆盖减肥药,同时向礼来和诺和诺德支付约每月245美元;联合健康公布了亮眼的季度业绩;各档播客深入探讨了星级评定诉讼、区域性管理式医疗的洗牌,以及Medicaid面临的挤压。

医疗政策:药价、IRA与管理式医疗

2026年7月18日当周:Medicare开始为减肥药买单,联合健康强势反弹

导读

这一周,政策辩论的焦点从"政府是否会插手药品与保险业务"变成了"政府已经插手之后会发生什么"。7月1日,Medicare史上首次开始为减肥药买单。不到两周,一众播客就已经在争论:这项计划究竟会是一场悄然的胜利,还是一场运营上的灾难。与此同时,去年一度陷入危机的巨头联合健康公布了亮眼的季度业绩,股价再度跳涨。而在医疗类播客世界更安静的角落,保险经纪人、Medicaid计划的高管和药房专家正用直白、有时相当尖锐的语言,描述美国医疗体系的管道究竟是如何运作的,以及监管者试图修补它时即将弄坏哪些地方。

以下是最贴近一线的人士正在说什么、他们是谁,以及这对你所关注的公司意味着什么。

要点速览

  • Medicare新设的GLP-1"过渡计划"(Bridge Program)已经上线,患者每月只需支付固定的50美元,而政府向礼来和诺和诺德支付约每月245美元,这是大型买家首次公开为这类药物设定价格下限。专家们在"数百万人会真正加入"还是"该计划将被自身的运营混乱拖垮"这个问题上意见分裂。

  • 联合健康完成了一次真正的反弹:第二季度营收1120亿美元,每股收益6.38美元,医疗成本率从一年前的89.4%降至86.2%。华尔街评论人士称之为"Medicare Advantage的极乐世界",并特别指出,被挤压的是医院系统。

  • 管理式医疗的版图正一分为二:全国性保险商在扩张,而区域性计划在收缩(新墨西哥州一家计划在亏损5900万美元后,正退出约3万名Medicare Advantage会员);Medicaid保险商则在应对去年那部大型联邦法律带来的资格审查变化,他们警告这会让留下来的会员更病、成本更高,而资金却更少。

最新进展

1. Medicare开始为减肥药买单,即"GLP-1过渡计划"。 自7月1日起,Medicare D部分的受益人只要是专门为减肥而开具的GLP-1类药物处方,每月只需支付固定的50美元自付额。在Consumerpedia,《GLP-1减肥药》(7月16日)节目中,Checkbook.org的福利专家Kevin Moss(作为评论人士,应视为知情但属评论性质的观点)解释了此事为何如此重大:"Medicare D部分最初立法时,国会明确将与减肥相关的药物排除在保障范围之外。"在本月之前,老年人只有患有糖尿病或心脏病才能获得这类药物。现在,只要有医生的事前授权且体重指数达标(35以上,或27以上并伴有基础疾病),他们就能以50美元获得Wegovy或QuickPin版本的Zepbound。Moss称这可能是"Medicare历史上规模最大的处方药保障扩容"。他指出一个陷阱:由于该计划运行在你常规D部分计划之外,你为此支付的费用不会计入你的免赔额或2100美元的年度自付上限。 为何重要: 这为礼来(LLY)和诺和诺德(NVO)带来了直接的新增需求和新增收入,同时也给Medicare带来了一条新的成本线。它也重新洗牌了雇主市场:Moss指出,11%的雇主已经取消或计划取消GLP-1保障,超过四分之一的大公司正在增加诸如强制称重或饮食追踪App之类的门槛。

2. CMS悄然为GLP-1设定了一个价格,这个锚点可能比头条新闻本身更重要。 在4sight Health Roundup,《解锁GLP-1药物对医疗市场的影响》(7月16日)中,医疗战略专家Julie Murchinson(评论人士)指出了大多数报道都忽略的一点:"CMS做了一件迄今没有任何商业支付方愿意做的事。他们设定了一个价格锚点,比如那245美元的净价……他们谈出了一个底价。"她认为,如果该计划的数据显示出更好的依从性和下游节支效果,"那些数字将成为每一家PBM和雇主对标的参照点。"联合主持人Dave Johnson把成本讲得更直观:Medicare向礼来和诺和诺德支付的价格约为每份处方每月245美元,即在患者自付的50美元之上再补贴每人195美元,并提醒听众价格已经跌了多少:"就在不久前,Wegovy的月费还是1350美元。而现在,政府支付的价格已经降到了245美元。" 为何重要: 一个如此规模的、透明的政府定价,会对整个市场产生引力效应。这对销量和可及性是利好,但也设下了一个可见的天花板,私营支付方在自己的谈判中会拿它作为参照。

3. 联合健康的反弹是真实的,数字也相当可观。 联合健康(UNH)于7月16日公布业绩,市场为之侧目。正如The Rundown,《台积电利润飙升77%……》(7月16日)中所述,这家美国最大的私营健康保险商公布营收1120亿美元、每股收益6.38美元,均超出预期。最亮眼的是成本控制:其医疗成本率(即每一美元保费中用于支付医疗支出的比例)从一年前的89.4%改善至86.2%(数字越低意味着保险商从每一美元保费中留存的越多)。在Schwab Network(7月16日)节目中,主持人补充了指引信息:联合健康将全年每股收益指引上调至19.50–20.00美元,此前为18.25美元,基于约4390亿美元的预期营收,并将功劳归于15亿美元的AI投入、精简运营,以及"甩掉了一些不盈利的合同"。 为何重要: 这是迄今为止最明确的信号,表明2025年重创管理式医疗盈利的成本飙升,至少在这家最大的玩家身上正被重新控制住。财报公布前,该股年内已上涨27%,财报当日又再涨约7%。

4. Medicare Advantage的"星级评定"之战升温,Elevance起诉CMS。 在The Seven Figures Or Bust Podcast!,《第249期:Elevance起诉CMS!你需要知道什么》(7月13日)中,主持人们(销售这些计划的Medicare保险经纪人,因此是一线从业者而非保险公司高管)详细讲解了星级评定为何是整场博弈的核心。Medicare用五大领域最多43项质量指标为每个计划打出1到5星的评级(预防保健、慢性病管理、会员体验、投诉,以及客户服务)。他们指出的问题在于,这个分数几乎无法反映福利本身有多好:"在同一个市场里,你会看到一个五星计划,但你去看它的福利,可能就是个烂摊子。"涉及的资金规模巨大,"每半颗星对保险公司来说可能价值数千万美元",而对于像Anthem/Elevance这样的全国性玩家来说,"我们说的可能是数十亿美元"的年度资金规模。事情的来龙去脉是:竞争对手Clover Health在其评级降至3.5星后起诉了CMS,5月下旬,佐治亚州一名联邦法官下令CMS在剔除10项有争议的指标后重新计算Clover的评级。按主持人的解读,Elevance的论点是:你不能只为一家告了你的保险商修改规则,却不对其他所有人一视同仁。 为何重要: 星级评定是每一家Medicare Advantage保险商(UNH、HUM、CVS/Aetna、ELV、CNC、CI)盈利的直接输入变量。一波诉讼加上法官对CMS方法论的质疑,给一个能左右数十亿美元奖励支付的数字注入了实质性的不确定性。

5. 一家区域性保险商正在退出Medicare Advantage,而且这是一种趋势。 在The Seven Figures Or Bust Podcast!,《第251期:区域保险商退出Medicare Advantage:3万人将被终止》(7月17日)中,同一批经纪人主持人(从业者)详细讲述了新墨西哥州的Presbyterian Health Plan将在2027年停止提供其大部分Medicare Advantage计划,原因是亏损"导致Presbyterian在2025年出现超过5900万美元的亏损",并裁员约150人。惠誉在2月已将其母公司评级从AA下调至AA-,展望为负面。而且这并非孤例:"Providence Health Plan最近也宣布将从2027年起终止其大部分健康保险业务。"他们的结论很直白:"活下来的会是那些大玩家……他们想清楚了跨地域的收入多元化。他们将赢得这场消耗战。"作为强者愈强的反面证据,他们提到Humana预计今年MA会员数增长25%,而Clover的会员数同比增长51%,达到155,773人,续保率高达95%。 为何重要: 向全国性保险商的整合正在加速。区域性和由医疗机构自持的计划,由于更依赖单一地方市场,正是正在退出的一方,长期来看这会把份额拱手让给规模化的既有巨头。

争论焦点

Medicare的GLP-1过渡计划究竟会是一场势不可挡的成功,还是一场运营上的混乱? 这是本周播客中唯一一个真正具有双方立场的争论,而两种观点都出自同一场对话,来自4sight Health Roundup(7月16日)。

看多的一方(Dave Johnson): 需求非常庞大,而福利管线也只会不断扩大。Johnson认为,他所看到的低采用率预估(约400万人)"在我看来低得离谱。目前已经有3000万人……在使用GLP-1类药物。80%的美国老年人……血糖偏高,已经属于糖尿病或糖尿病前期。这就是5000万人。所以这趟列车已经开出了车站。"他的看法是:价格会持续下降,科学也会持续进步,"你不得不相信,随着市场准入的扩大,价格将会下降。"

看空的一方(Julie Murchinson): 该计划被硬塞进了一个无法承受它的系统里。她押注入组人数"会比他们预想的要低",并警告药房往往"在销售端并不一定知道一张处方走的是过渡计划还是D部分",而且"目前没有针对拒付的正式申诉流程","供应链本身已经一团糟"。她最尖锐的一句话是:"这就好像一个试点项目一上线就直接以全国规模运行……这很糟糕。"她预计该计划将成为"一个案例研究,说明政府为何很难插手一个本已过热的市场。"

决定性因素: 依从性与疗效数据。双方都同意,如果过渡计划能够拿出可信的大规模证据,证明这些药物确实能让人更健康、降低下游成本,那么真正重塑整个市场的将是这些数据,而不是保障扩容这个头条本身。

在管理式医疗的数字之下,还潜藏着第二场更安静的争论:全国性保险商是否具有结构性优势,还是只是同一个成本周期中先行一步,最终也难逃一咬? Seven Figures Or Bust的从业者们为规模和地域多元化作为一条持久护城河给出了有力论证。空方的反驳本周并未得到充分展开,但已隐含在同样的数据之中:区域计划纷纷失败的根本原因——正如下文一位Medicaid高管所说,"又是一个两位数增长的年份"的医疗成本趋势——是一个没有哪家保险商能幸免的成本问题。联合健康自身2025年的崩溃就是明证。

相关名单

  • 联合健康(UNH): 本周的反弹主角。在Squawk on the Street(7月16日)中,Jim Cramer(评论人士)以一种生动的方式描述了这一点:"如果他们能在Medicare Advantage上多赚钱,他们就会碾压对手。他们现在正处在Medicare Advantage的极乐世界里,"并称CEO Hemsley为"一位创造奇迹的人"。在Morning Call(7月16日)中,持有该股票的基金经理Stephanie Link(评论人士)表示,Hemsley"重新为他们的整个会员群体定了价……他们正高度专注于成本削减和纪律,"并认为该股相对于历史上"20多倍"的估值区间,以"17倍市盈率、约18倍EBITDA"来看仍属便宜:"我认为你应该买入。我甚至可能会再加仓一些。"

  • HCA/医院(HCA、THC、UHS): 联合健康胜利的另一面。Cramer在Squawk on the Street中指出,两者是联动的:"联合健康赢,HCA就吃亏。"他对医院所受损伤的解读相当具体——并非手术量减少,而是检验业务受损(他点名了LabCorp和Quest),以及来自患者的坏账,这些患者"没有保险就住进了医院……然后没有付钱。"

  • CVS Health(CVS): 在Washington Welcomes,《CVS Health董事长兼CEO David Joyner》(7月14日)中,CEO本人(从业者/内部人士)坦率地谈到2018年690亿美元收购Aetna一事:当初的想法是修复一个"非常碎片化"的体系,但"我们还没有在全国范围内把它演进和成熟到我所希望达到的程度。"谈到增长时,他没有强调门店数量,而是指出整体支出池的庞大规模:"预计2026年我们要为医疗支付6万亿美元……到2034年,这个数字将达到9万亿美元。"Cramer则在另一场合看多表示:"Joyner正在两条战线上都赢。他在门店前端赢,因为沃尔格林出局了,来德爱也出局了……他在后端也赢,因为Aetna的表现非常好。"

  • Humana(HUM): 本周主要是一个技术图表故事。在Stock Market Today With IBD,《霍尔木兹局势推升油价领涨;……聚焦Humana》(7月13日)中,主持人指出Humana所处的管理式医疗行业分组"排名相当不错,在145个行业中排第9",且此前的突破"守住了",不过股价"看起来有点拉伸过头"。没有基本面新闻,只是技术层面的解读。

  • 礼来(LLY)和诺和诺德(NVO): Medicare新保障计划的直接受益者(见"最新进展")。在4sight Health Roundup中,Johnson指出,GLP-1类药物"让礼来成为了历史上第一家市值达万亿美元的医疗公司。"

  • Elevance(ELV)/Anthem与Clover Health: 处于星级评定诉讼战的中心(见"最新进展"第4条)。

相关联动

  • PBM(以及仿制药/生物类似药): 本周关于药价最有实质内容的讨论,是一记直接对准政策制定者的警告。在Relentless Health Value,《现金支付仿制药是医疗体系中一个运转良好的市场,政策制定者请务必小心谨慎。第520期》(7月15日)中,主持人Stacey Richter及一众药房专家(行业评论人士)认为,廉价仿制药是美国医疗体系中唯一真正具有竞争性的市场,而让它们经过保险和PBM流转,只会让它们变得更贵,而非更便宜。数字令人震惊:在最常被开具的20种仿制药中,"实际上有43%的药,患者的自付金额会高于GoodRx的价格",而对于那些仍处在免赔额阶段的人来说,这一比例上升到"79%的处方"。该小组估计,PBM"在每花在仿制药上的100美元中,抽走了41美元,而这些药平均每份的生产成本大约只有47美分。"他们还指出了一个具体的合同机制——PBM与药房之间的"最惠国"或"就低"条款,会惩罚那些降低现金价的药房;同时他们还指出,仿制药的普及速度已经放缓,从(2009至2013年间)"上市一个月内就达到其峰值销量的57%",放慢到如今平均"六个月"才能达到。其相关联动是:任何试图通过让仿制药经过保险这一层来使其更便宜的政策,都可能适得其反,而在华盛顿不断寻找药价方面的政绩之际,这是一个现实存在的风险。

  • Medicaid与交易所保险商(CNC、MOH、ELV): 这是痛苦正在集中的地方。在Soaring to New Health,《管理式医疗现状:2026年健康计划必须做对什么》(7月16日)中,宾夕法尼亚州Medicaid计划Highmark Wholecare的两位高管(从业者/内部人士)详细描述了这种挤压。2024年,行业利润率"跌到了1%以下,甚至低于负0.9%。"在"过去12到18个月"里,参保人数持续下降,而由于该州交易所的"补贴少之又少",退保的会员"最终会跑去急诊室",在无保险的状态下抬高了所有人的成本。去年的联邦法律(被称为"HR1"或"OB-3",即那部预算协调法案)迫使新增资格核查,"超过75万宾夕法尼亚州居民"将不得不每年续保两次,两位高管还警告了一个典型的逆向选择问题:"通常离开的都是那健康的200人,而不是最病的那200人",因此留下来的会员更病、成本也更高。他们还指出该州现在必须弥补"超过20亿美元的收入损失",而医疗成本趋势在2026年正跑在"又一个两位数增长年份"的轨道上。

  • 类Optum服务/垂直整合: CVS首席执行官David Joyner在Washington Welcomes上的评论,是近期最清晰的一位从业者视角,来判断整合保险、药房与医疗服务是否真的行得通。他坦诚的判断——在Aetna交易达成八年后,这套整合模式"在全国范围内还没有完全成熟"——是对整个"自持全产业链"论点(联合健康的Optum,CVS的Aetna/CVS Caremark)的一个警示。

  • 医院(HCA、THC、UHS): 除了Cramer那句"HCA吃亏"的评论之外,Thoughts on the Market,《你的医疗账单为何如此高昂》(7月17日)节目给出了摩根士丹利的一个分析框架:医院一直在"通过压低利润率来吸收……不断上涨的医疗成本",光是账单/保险谈判就可能吃掉"2%到4%的营收"(复杂案例可达5–7%),而由于Medicare"并未全额补偿医疗成本",随着人口老龄化,面向私人保险人群的商业价格"很可能会涨得更快。"他们的结论是:医院提价终将到来,但会很缓慢,"价格最大规模的基准调整,每两到三年才会发生一次。"

  • 保险商的GLP-1成本敞口: Soaring to New Health上的Highmark高管提供了一个有用的细微视角:该州已在2026年应对了GLP-1成本问题,并"正看到成效",这帮助"压低了那条成本曲线",但整体药房支出仍然上涨了"超过6%",因为"特药"如今占药房总成本的比例已"超过50%",而十年前这一比例"约为20%"。GLP-1类药物是一个引人注目的成本项,但它只是更广泛特药支出激增中的一部分。

  • 美国以外市场: 本周的播客中没有出现任何有实质意义的关于最惠国条款、药品关税或美国以外定价的讨论。最接近的是Joyner指出,美国的体系是"一个孤例",一种独特的私营部门模式,"很难向那些拥有国家支付方的国家输出。"

发生了哪些变化

  • Medicare现在覆盖减肥药。 本周最大的单一变化:GLP-1过渡计划于7月1日正式上线,终结了Medicare数十年来在法律上将减肥药排除在外的规定。这是一个已经落地的真实事实,而不是一项提议。

  • 管理式医疗的成本叙事在头部公司身上出现了反转。 一年前的故事还是联合健康历史性的成本大爆炸;而这一周,它交出了一份超预期并上调指引的财报,医疗成本率同比下降超过三个百分点。这一反转已经体现在数字里,而不仅仅是评论中。

  • 星级评定方面的监管风险正从抱怨升级为诉讼。 一名联邦法官下令CMS重新计算某计划的评级,再加上Elevance提起诉讼,使这个问题从一个长期存在的抱怨,变成了一场围绕数十亿美元奖励支付如何设定的现实法律纠纷。

本周没有发生变化的是:没有新的IRA相关消息(没有关于2028年"被选中药品清单"的细节,也没有D部分重新设计的具体方案),也没有任何播客提到新的最惠国条款或药品关税相关的行政行动——考虑到这些话题通常受到的关注度,这一点值得留意。