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Medicare为减重药物开侧门,PBM改革法案取得进展 - 医疗政策:药品定价、IRA与管理式医疗 - 2026年8月1日当周

对2026年7月25日至8月1日当周医疗政策与支付方相关播客内容的综合梳理,涵盖Humana退出60万名Medicare Advantage会员的计划、覆盖减重用GLP-1药物的新试点BRIDGE、以40比2票在委员会通过的PBM改革法案,以及首批因未满足工作要求而被终止的Medicaid资格。

Healthcare Policy: Drug Pricing, IRA & Managed Care

2026年7月25日至8月1日当周:Humana削减60万会员,GLP-1药物进入Medicare,PBM改革取得进展

导言

这是那种平时在幕后默默运转的政策管道突然发出巨大声响的一周。医疗保险公司在财报电话会议上,详细描述了从一批曾花了十年时间苦心争夺的市场中全面撤退的计划。国会时隔多年首次推动了一项认真的药品中间商改革法案。Medicare悄悄为覆盖减重药物开了一道侧门,因为正门在法律上是锁着的。而美国中部的一个小州,成了全美第一个真正会因为未能证明本人正在工作而被取消Medicaid资格的地方。

贯穿始终的主线是:在多年追逐增长之后,所有为医疗支付账单的一方,保险公司、政府、雇主,现在都在追逐利润率并削减风险敞口。站在这笔账另一端的,是患者,以及日益增多的医院。

要点速览

  • 管理式医疗领域的大故事是收缩。 Humana告诉投资者,为实现2028年的利润率目标,公司明年将退出足够多的Medicare Advantage市场,导致约60万名会员流失;UnitedHealth今年将减少"数百万"会员;Elevance去年已经完成了它的裁减。这是一场协调一致、跨越多年的利润率重建,而非一次性事件。
  • 减重药物在某种程度上已成为Medicare的一个支出项。 一项名为BRIDGE的新试点项目将以每月50美元的自付额覆盖用于减重的GLP-1药物,这是Medicare首次这样做,但这是一项为期18个月的实验,是在国会禁令周围绕行运作的,由Humana负责管理,目前没有人知道它究竟会花多少钱。
  • 许多人认为已经死掉的中间商改革正在推进。 一项旨在约束药品福利管理机构(即介于药企和您药房之间的公司)的法案,以40比2的票数通过了众议院一个关键委员会的表决,违规处罚从1万美元大幅提高到100万美元。

本周新变化

1. Humana正在放弃60万名Medicare Advantage会员。 在财报电话会议上,Humana首席财务官Celeste Mellett表示,该保险公司将在2027年退出更多的Medicare Advantage市场,以推进其2028年的利润率目标,而这些退出"将影响约60万名会员"。Medicare Advantage(MA)是Medicare的私有化版本,政府按每位参保人支付固定金额给一家私营保险公司,因此如果成本超过这笔付款,保险公司就会在该会员身上亏钱。Mellett将这些削减描述为精准操作:公司将"利用退出计划来优先保留表现更好的计划,包括那些价值医疗渗透率更高的计划",并在之后尽可能多地争取重新赢回会员。Seven Figures Or Bust Podcast(第257期,7月31日)以直白的语言剖析了这一点,这档节目由靠销售这类计划为生的Medicare保险经纪人主持,显然是站在分销一侧的从业者。他们的解读是:Humana在过去两个不惜代价追求增长的投保季里塞满了会员,现在必须甩掉那些无利可图的部分才能生存下去。为何重要:这是目前为止对某一家保险公司MA业务收缩深度最清晰的单一数字,直接来自其首席财务官之口。

2. Medicare将通过一道合法的侧门来覆盖减重药物。 曾执掌全美最大医师团体Permanente Medical Group长达18年、现于斯坦福任教的Robert Pearl医生,在Fixing Healthcare Podcast(MTT第109期,7月29日)节目中详述了新的"BRIDGE"试点计划。这是Medicare首次纯粹为减重目的覆盖GLP-1类药物(Ozempic/Wegovy/Zepbound家族),每月自付额"仅为50美元",大约"低80%",相较于近期特朗普政府与药企达成的协议下未参保者所需支付的金额。用Pearl的话说,问题在于:国会已经禁止Medicare覆盖纯粹用于减重的药物,因此CMS(联邦医疗保险与医疗补助服务中心)将BRIDGE作为一项"试点项目"运行,以绕开这项禁令,而该试点"并不保证能持续18个月以上"。政府将以"每月约245美元"的价格采购这些药物,值得注意的是,该项目"将由Humana负责管理"。由于它位于Part D(Medicare常规药品福利)之外,参保者每年支付的约600美元将不计入其药品自付上限。Pearl估计,在Medicare的7000万会员中,约有3000万人可能符合资格,尽管其中1600万人已经通过Part D因糖尿病或心脏病获得了这类药物。为何重要:这是一次货真价实的政策首创,带来巨大的成本尾部风险,而它必须被设计成绕开国会的做法,恰恰说明GLP-1药物的覆盖问题争议有多大。

3. PBM改革法案已在委员会过关,而且在推进过程中变得更严格。 Pharmacy Podcast Network的一期节目《药剂师奋起反击:联邦PBM改革取得进展》(7月31日)邀请了直接参与该法案推动工作的药房行业倡导者,他们是独立药房世界里的内部操作者。药品福利管理机构(PBM)是隶属于大型保险公司的强势中间商,决定您的计划覆盖哪些药物、药房能拿到多少报酬。《药剂师奋起反击法案》(HR 6610)针对联邦雇员医疗保险项目内部的PBM,在众议院监督委员会的立法审议(markup)中以"40比2"的票数通过。"立法审议"是委员会正式批准一项法案、使其得以推进至全院表决的程序步骤,这些倡导者称一项法案能走到这一步"非常、非常罕见"。有两个细节尤为突出:每次PBM违规的处罚从"1万美元……提高到100万美元";而唯一的让步是,该法案"两年后才生效,而不是一年后"。倡导者们将肯塔基州众议院监督委员会主席James Comer视为关键推动者。该法案的矛头指向PBM报销机制、对患者的"引导"行为(即PBM引导患者去往其自身拥有的药房而对药品加价)以及追溯性收费。为何重要:市场此前基本已认定联邦层面的PBM改革无望;一次以40比2通过、处罚力度提高百倍的委员会表决,是它依然存活的真实信号。

4. "意外账单"修复法案对保险公司产生了反噬效果,而政府现在也认同这一点。 为Becker's撰写保险公司报道的Jakob Emerson,在Becker's Healthcare Podcast(《意外账单法案成本、价格透明度以及最新的支付方政策转变》,7月24日)节目中梳理了CMS最新数据。为解决网络外账单争议而设立的联邦仲裁体系,已经远远超出所有人的预期:成本"仅2025年一年就接近150亿美元……相比之下2024年为40亿美元"。UnitedHealthcare现在告诉投资者,整个流程"已经不再奏效",并且正在推高商业保险成本。一位CMS发言人对《华尔街日报》表示,该体系"正被人钻空子以获取更高的价格,CMS正在积极着手整顿",政府在此站到了保险公司一边。但Emerson指出的一个重要细节是:法院的判决大体上是站在保险公司的对立面,而保险公司自己当初"就曾为这项法律进行游说"。为何重要:未来一年对该仲裁流程进行规则修订看起来可能性很大,并且它将直接影响保险公司和医疗服务提供方的商业经济状况。

5. 国会正在向保险公司的数据优势下手。 在同一场Becker's对话中,Emerson指出,一些大型医疗保健法案已在委员会层面获得通过,这些法案将把医院和支付方的价格透明度规则固定为法律,而在参议院版本中,还将赋予雇主、第三方管理机构和PBM合法获取"其自身理赔数据"以及"处方药报销公式"的权利。他的判断是:"支付方的谈判筹码随着时间推移只会越来越弱",而国会现在想要着手改造"整个医疗体系中保险方、理赔和定价结构是如何搭建起来的整套基础设施"。为何重要:理赔数据是保险公司的竞争护城河;强制开放这些数据,会改变每一场医院-保险公司谈判以及雇主-PBM谈判中的筹码格局。

争论焦点:GLP-1究竟是成本炸弹还是成本解药?

这是本周各档播客建构出的唯一一场真正的双方对垒,分歧十分清晰。

"至少目前是成本炸弹"这一方的论述最具体地来自PwC's Next in Health节目(《2027年数字背后》,7月30日)一位化名"Phil"的医疗成本分析师之口。他的论点是纯算术性的:GLP-1的价格"已经下降了60%到70%",但"用量已经暴涨,并且还有可能在此基础上再翻2倍、3倍、4倍",因此"根本没有足够的降价空间来抵消这一点"。雇主如今为GLP-1覆盖单项就要支付"每名会员每月30、40、50美元",而且无法确定更健康员工带来的承诺节省何时能兑现,甚至能否兑现。他对未来一年的预测是:一个"天翻地覆的市场",届时"相当一部分"雇主"将放弃或大幅限制减重方面的覆盖,同时保留糖尿病相关的覆盖"。

Robert Pearl医生在Fixing Healthcare节目上,用具体数字支撑了同样的怀疑态度:要让GLP-1通过改善健康状况实现自我偿付,月度成本"需要控制在大约200美元以内",而"品牌药物最低的零售价也是这个数字的两倍"。他的结论直言不讳:GLP-1处方量的上升将"在未来提高医疗成本,而不是降低它"。他还指出,药品支出目前是增长最快的医疗成本类别,"增长了11%",在去年"5.7万亿美元"的美国医疗总账单之中。

"给它一点时间/竞争正在发挥作用"这一方则来自Dividend Talk(第304期,7月25日)的两位散户投资者主持人,他们是评论人士而非行业操作者。他们观察到,由于Novo Nordisk与Eli Lilly如今正面竞争(甚至互相起诉对方在剂量比较广告中涉嫌误导),价格已经从大约"1000美元"暴跌至"150美元或200美元",这对患者有利,也扩大了市场。PwC的Phil也认可同样的长期希望,他将GLP-1类比为他汀类药物——后者曾被认为不值得支付,如今已是标准的一线治疗方案:"GLP-1或许也能走到那一步……但需要时间来建立证据基础。"

双方的共识: 目前没有人拥有能证明GLP-1能省钱的数据,在这一点被证实之前,短期的冲击会落在买单的一方身上:雇主、保险公司,如今再加上通过BRIDGE试点计划买单的Medicare。

本周被点名的公司

即便是在一个政策为主导的一周,仍有几家公司通过管理式医疗的视角被具体点名,主要是Jakob Emerson在Becker's Healthcare Podcast(《Jakob Emerson谈ACA补贴、Medicare Advantage与Q2财报揭示了什么》,7月29日)节目中所点名。Emerson是一位专注支付方报道的记者,是评论人士/分析师而非行业操作者,但他这次是直接就本周的财报电话会议进行报道。

  • Humana(HUM): Emerson表示,Humana"个人Medicare Advantage税前利润率预计今年将翻倍,不计STARS方面的逆风影响",这里的"STARS"指的是质量评级体系,一旦评分下滑就会削减该计划的奖励支付,他称这在"目前整个行业里都是一个不小的变数"。再结合60万会员的退出,Humana是"利润率优先于增长"这一策略最清晰的例证。
  • UnitedHealth(UNH)与Elevance(ELV):"United今年正在减少数百万会员",而"Elevance去年就已经这样做了"。同一套打法:退出市场或放弃更广泛网络的PPO计划,把会员推向更便宜的HMO和窄网络计划,以甩掉成本高昂的会员。
  • Centene(CNC): 这是一个逆转故事。Emerson指出,Centene从"去年同季度亏损超过2.5亿美元"转变为"今年盈利超过10亿美元"。该公司的精算师提前预见到平价医疗法案(ACA)补贴即将到期,"迅速向各州重新提交了"更高保费的申请,并因此损失了约200万名交易所会员,但却提高了2026年的市场利润率。一次业务量的损失反而改善了盈利能力。
  • HCA(HCA)与Tenet(THC): 在医院方面,Emerson估算ACA对HCA支付方结构的冲击"在整个年度里大约介于10亿至12亿美元之间",高于此前"6亿至9亿美元"的估计,同时他也指出HCA仍然维持15.4亿至16.1亿美元的调整后利润指引,因此"也很难对它抱有太多同情"。对Tenet而言,交易所患者"仅占整个系统总营收的约5.5%",这也是为何该公司股价在财报公布后上涨的原因。

值得单独区分的一种从业者视角:在Seven Figures Or Bust Podcast节目中,几位经纪人转述了Humana首席财务官Celeste Mellett在财报电话会议上的原话。这属于内部人士的评论(首席财务官),由分销端从业者(经纪人)转述出来,与Emerson作为外部分析师的报道有所区别,不过两者在60万这个数字上相互印证。

连带影响

  • PBM(CVS/Caremark、Cigna/Express Scripts、UnitedHealth/Optum Rx): 本周形成了两面夹击之势。一是HR 6610法案在推进(Pharmacy Podcast Network),二是参议院透明度法案强制要求披露"PBM药品报销"公式(Becker's,7月24日)。此外,在Becker's Payer Issues Podcast(7月24日)节目中,Blue Shield of California高管Susan Mullaney描述了公司如何自建一套替代方案,取代"处理85%药品分销业务的三大PBM",并宣称能为会员每张处方节省"33美元"。传统上基于价差的PBM模式所承受的压力,正从政治领域扩散到市场竞争领域。
  • 生物类似药与仿制药: 在Business Group on Health(《今日药价头条背后的真实故事》,7月27日)节目中,法学教授、拜登政府IRA实施工作前负责人Rachel Sachs解释了为何更便宜的仿制药未必会如期上市:"专利丛林"(她以Humira为例,该药受"远超100项专利"的保护)以及围绕"精简标签"(skinny labeling)的法庭争斗。她给投资者的一句结论是:仿制药能将小分子药物价格降低"80%到90%甚至更多",但生物类似药带来的"折扣幅度较小",而且除非保险公司愿意覆盖、医生愿意开具处方,否则进展就会停滞。她还证实,"PBM改革最近已经成为法律",这是多项两党合作举措之一。
  • 美国以外市场与药企定价(Novo Nordisk、Eli Lilly):Dividend Talk的主持人指出,Novo在与特朗普政府达成的协议框架下,"正积极……以更低价格抢夺市场份额",并公开质疑"这对利润率和盈利意味着什么",其连带影响是:美国药价紧张关系的缓和,对GLP-1双寡头而言正在体现为一个利润率问题,而不仅仅是销量问题。
  • Medicaid与交易所保险公司(Centene、Molina、Elevance):Tradeoffs(《遇见提前数月启动特朗普Medicaid工作要求的那个人》,7月30日)节目追踪了内布拉斯加州,该州是第一个真正落实Medicaid工作要求的州。全国范围内,"预计约有500万美国人"在未来几年内将失去Medicaid资格,"44个州的2000万人"受到相关规定约束。仅内布拉斯加州一地,咨询公司Manatt估计,到2028年"最多可能有3万人"因此失去医保。对于经营管理式Medicaid计划的保险公司而言,这是一股直接的会员数逆风,叠加在ACA补贴到期导致的会员流失之上。
  • Optum式服务与肿瘤业务: 在Becker's Healthcare Podcast(《肿瘤战略、人工智能与CMS改革的未来》,7月24日)节目中,Bridge Oncology联合创始人Jordan Johnson将CMS拟议的2027年新规称为"数十年来医疗保健领域最大的变革",并指出行业正走向"场地中立"(site neutrality),即无论治疗发生在医院所属机构还是普通诊所,都执行同一支付费率。他还警告,340B药品定价改革正威胁到医院长期用来"补贴其他服务条线"的"药房利润",这将把输液、影像、放疗等护理项目从医院推向成本更低的场所。
  • GLP-1相关风险敞口(保险公司与雇主): BRIDGE试点计划给Medicare以及作为管理方的Humana带来了一笔全新的、没有上限的成本负担,而PwC的Phil预计许多商业雇主将限制减重方面的覆盖。同一种分子,买单方不同,方向截然相反。

本周有何变化

  • Part D补贴提前一年结束。 Seven Figures的主持人们澄清了一则被主流媒体讲歪了的报道:这并不是"Part D的终结"。真正结束的是拜登时代设立的Part D保费稳定示范项目(Part D Premium Stabilization Demonstration),这是一项临时补贴,曾帮助独立药品计划吸收IRA设定的新2000美元自付上限,该项目将在2027年提前退出,而不是完整走完其第三个年头。补贴已从每个计划"15美元"缩减到"10美元",两年内耗费纳税人"98亿美元"("仅2026年就是36亿美元"),它的到期可能会推高2027年的药品计划保费,或者压缩药品目录。就整个行业而言,这只是笔小钱,但却是一个真实信号,表明政府不想把保费支持继续投向哪个方向。
  • 政府对保险公司的姿态发生了转变。 在早先扬言要对Medicare Advantage从严治理的表态之后,CMS本周却发布了一份对保险公司有利的MA费率通知,在意外账单仲裁问题上站在保险公司一边,并推出了BRIDGE试点计划,呈现出一种比市场六个月前预期要友善得多的支付方友好姿态(据Becker's,7月24日)。